泸州市城乡居民大病医疗保险实施办法
2016-11-10 11:22 ·
泸州人社 ·
945人阅读
为进一步完善全市城乡居民医疗保险制度，健全多层次医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，根据国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、省发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）》（川发改社会〔2013〕302号）的精神，结合我市实际，制定本办法。
为进一步完善全市城乡居民医疗保险制度，健全多层次医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，根据国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、省发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）》（川发改社会〔2013〕302号）的精神，结合我市实际，制定本办法。
为进一步完善全市城乡居民医疗保险制度，健全多层次医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，根据国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、省发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）》（川发改社会〔2013〕302号）的精神，结合我市实际，制定本办法。
一、总体要求
我市城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，通过向商业保险公司再投保的方式，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，切实减轻人民群众大病医疗费用负担，有效解决大病患者家庭因病致贫、因病返贫问题。全市统一制订城乡居民大病保险政策、统一筹资管理、统一运行城乡居民大病保险。
二、筹资标准及资金来源
结合我市经济社会发展总体水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平、大病保障水平等因素，城乡居民大病保险筹资标准定为20元/人·年（具体以招标数为准），以后根据医疗费用合理增长、医保政策调整和大病保险实际报销水平等因素，对筹资标准实行动态调整。大病保险资金从城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗基金中列支。
三、保障内容
（一）保障对象。大病保险保障对象为参加我市城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的参保人。
（二）保障范围。大病保险主要在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下，对基本医疗保险医疗费用报销后需个人负担的合规医疗费用给予保障。
（三）合规费用。合规医疗费用是指实际发生的合理医疗费用。具体包括：在定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》、《四川省新型农村合作医疗用药目录》、《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》的医疗费用；实施按病种付费的，在物价部门核定病种收费价格范围内的实际医疗费用；对部分重特大疾病，经省卫生、人力资源社会保障等部门确定的病种及其临床治疗必需的医疗费用。我市城乡居民医疗保险政策统一后，合规费用按调整后的政策执行。
（四）起付标准。我市城乡居民大病保险起付标准为：城乡居民在一个保单年度内住院费用按基本医疗保险报销后，累计个人自付的合规医疗费用达到一定金额及其以上的，由大病保险按分段赔付标准给予赔付；年内已享受大病保险政策再次发生住院的自付合规医疗费用，按累计个人自付费用段的相应赔付标准减去已赔付金额后给予赔付。2014年大病保险起付标准为0.7万元,以后根据城镇居民可支配收入和农村居民人均纯收入变化情况适时调整。
（五）赔付比例。大病保险按医疗费用高低分段制定相应的赔付比例，医疗费用越高赔付比例越高。我市城乡居民大病保险分段赔付比例为：按基本医疗保险政策报销后累计个人自付合规医疗费用在0.7万元（含0.7万元）以上2万元以下按50%赔付，2万元（含2万元）以上5万元以下按60%赔付，5万元（含5万元）以上10万元以下按70%赔付，10万元以上（含10万元）按80%赔付。大病保险实施后，城镇居民医疗保险再次报销政策和新型农村合作医疗二次补偿政策不再执行。
四、承办方式
（一）承办主体。通过公开招标，选定一家商业保险机构承办全市城乡居民大病保险。符合国家规定准入条件的商业保险机构依法自愿投标，中标商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险。大病保险合作期限原则上不低于3年，超过5年时须重新招标确定大病保险承办机构，大病保险合作期限内，保险合同一年一签，合同内容需调整的，应严格规范调整程序，原则上不得上调大病保险起付标准，不得下调合同约定的支付比例。大病保险资金当年实际净赔付率低于90%时，下一年度原则上不得上调筹资标准；当年实际净赔付率达到90%及以上且合同内容有所调整时，方可调整下一年度筹资标准，下一年度筹资标准上调幅度不超过20%，合作期限内累计上调幅度不超过40%，确需超过上限的，需重新公开招标确定大病保险承办机构，重新签署保险合同。
（二）规范招标投标。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序。招标内容主要包括具体支付比例（或筹资标准）、净赔付率（净赔付率=理赔金额/总保费）、控制医疗费用措施、提供“一站式”结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等。符合基本准入条件的商业保险机构依法自愿投标，并根据统筹地区大病保险政策规定，严格按照招标文件要求进行精细测算、合理报价，制定承办大病保险的具体工作方案，确保投标材料真实、合法、有效。医保主管部门等作为招标人应规范评标程序，合理确定各项招标内容的权重分值，其中具体支付比例（或筹资标准）、净赔付率等价格因素权重分值不低于60%。
（三）盈亏分担。遵循“收支平衡、保本微利”的原则，合理控制大病保险承办机构盈利率，对超额结余及亏损建立相应的风险调节机制。大病保险承办机构净赔付率暂定在95%—100%之间，具体净赔付率通过招标确定。实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%的比例返还医保基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还医保基金；实际净赔付率高于100%时，在100%—110%之间的亏损额由医保基金分担50%，超过110%以上的亏损额医保基金不再分担。
五、支付和结算
（一）资金支付。各区、县筹集的城乡居民大病保险资金按要求转入市财政专门帐户管理，大病保险资金分批向商业保险机构划转。大病保险承办机构要严格按照财政部门确定的财务列支和会计核算办法，加强大病保险资金管理。承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。承办大病保险的保费收入按国家规定免征营业税。
（二）结算方式。城乡居民大病保险在全市统筹范围内与基本医疗保险同步即时结算。参保城乡居民相关医疗费用符合城乡居民大病保险支付范围，由大病保险承办机构在定点医疗机构设立结算窗口即时结算，或通过协商，先由定点医疗机构直接与参保城乡居民垫支结算大病保险报销费用，再由定点医疗机构与大病保险承办机构结算，大病保险承办机构每月30日前将上月发生的大病医疗费用及时支付给定点医疗机构。异地就医和按住院待遇报销的特殊疾病或重大疾病门诊医疗费用符合城乡居民大病保险支付范围的，由承办大病保险承办机构在各区、县设立窗口集中报付或安排专门人员到医保经办机构实现“一站式”结算。
六、监督管理
（一）强化对医疗机构的监督和医疗费用的控制
1. 全面推进医保付费方式改革。按照人社部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）要求，在全市城乡医保统筹范围内各定点医疗机构全面实施医保总额付费制度。同时积极推进按人头付费、按病种付费等付费方式改革，不断提高付费方式的科学性，提高医保基金使用绩效。
2. 加强对医保定点服务机构及从业人员的监督管理。医保经办机构要严格服务协议管理，改进监管模式，加大住院资料抽审力度，通过实施医保医生制度、驻院代表制度、开展专家汇审、群众有奖举报、基金违规专项治理等措施，加强对定点医疗机构医药服务行为的全程监管。定点医疗机构要严格执行有关诊疗技术规范，根据参保（合）人的病情，合理选择诊疗项目，合理用药，严格控制目录外医疗费用，遵守医疗保险制度规定，严格执行逐级转诊制度，积极配合大病保险承办机构的巡查和监控，依法提供相关资料。通过大病保险承办机构审核的违规医疗费用按10-20%的比例给予奖励，奖励资金由同级财政安排经费解决。
3. 建立部门联动机制，控制医药费用过快增长。人社部门要加强经办能力建设，配齐配强经办队伍；要加大投入，建设全市联网的医保服务体系，提升医保信息化水平。卫生部门要加强对定点医疗机构、医疗服务行为和质量的监管；要加强医疗机构从业人员管理，严格控制医疗费用。
（二）加强对商业保险机构承办大病保险的监管
医疗保险主管部门要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式对大病保险承办机构进行监督检查，杜绝少赔、漏赔、滥赔和赔付不及时等现象，督促、考核大病保险承办机构按合同要求提高服务质量和水平，依法维护参保（合）人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时查处。财政部门对利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。
（三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度
相关部门要将与商业保险机构签订协议情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病医疗保险年度收支情况等向社会公开，畅通社会监督渠道，接受社会监督。
七、工作要求
（一）加强领导，认真组织实施。全市城乡居民大病保险于2014年1月1日起正式运行。各区、县人民政府和市级有关部门要高度重视，认真履行职责，精心组织实施。要注意总结经验，加强风险评估，认真研究解决发现的问题，确保城乡居民大病保险工作顺利实施。
（二）统筹协调，加强部门协作。城乡居民大病保险涉及多个部门、多项制度衔接，各单位要在市医改领导小组的领导下，建立由发改、人社、财政、卫生、民政等部门组成的工作协调推进机制，加强对大病保险工作的协调服务和督促指导。发改、人社、财政、卫生、民政等部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，加强沟通协作，形成合力。各区、县医改领导小组办公室要发挥统筹协调和服务作用，做好跟踪分析、监测评价等工作。
（三）注重宣传，做好舆论引导。各区、县和各有关部门要加强对城乡居民大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为实施大病保险营造良好的社会环境。
一、总体要求
我市城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，通过向商业保险公司再投保的方式，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，切实减轻人民群众大病医疗费用负担，有效解决大病患者家庭因病致贫、因病返贫问题。全市统一制订城乡居民大病保险政策、统一筹资管理、统一运行城乡居民大病保险。
二、筹资标准及资金来源
结合我市经济社会发展总体水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平、大病保障水平等因素，城乡居民大病保险筹资标准定为20元/人·年（具体以招标数为准），以后根据医疗费用合理增长、医保政策调整和大病保险实际报销水平等因素，对筹资标准实行动态调整。大病保险资金从城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗基金中列支。
三、保障内容
（一）保障对象。大病保险保障对象为参加我市城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的参保人。
（二）保障范围。大病保险主要在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下，对基本医疗保险医疗费用报销后需个人负担的合规医疗费用给予保障。
（三）合规费用。合规医疗费用是指实际发生的合理医疗费用。具体包括：在定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》、《四川省新型农村合作医疗用药目录》、《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》的医疗费用；实施按病种付费的，在物价部门核定病种收费价格范围内的实际医疗费用；对部分重特大疾病，经省卫生、人力资源社会保障等部门确定的病种及其临床治疗必需的医疗费用。我市城乡居民医疗保险政策统一后，合规费用按调整后的政策执行。
（四）起付标准。我市城乡居民大病保险起付标准为：城乡居民在一个保单年度内住院费用按基本医疗保险报销后，累计个人自付的合规医疗费用达到一定金额及其以上的，由大病保险按分段赔付标准给予赔付；年内已享受大病保险政策再次发生住院的自付合规医疗费用，按累计个人自付费用段的相应赔付标准减去已赔付金额后给予赔付。2014年大病保险起付标准为0.7万元,以后根据城镇居民可支配收入和农村居民人均纯收入变化情况适时调整。
（五）赔付比例。大病保险按医疗费用高低分段制定相应的赔付比例，医疗费用越高赔付比例越高。我市城乡居民大病保险分段赔付比例为：按基本医疗保险政策报销后累计个人自付合规医疗费用在0.7万元（含0.7万元）以上2万元以下按50%赔付，2万元（含2万元）以上5万元以下按60%赔付，5万元（含5万元）以上10万元以下按70%赔付，10万元以上（含10万元）按80%赔付。大病保险实施后，城镇居民医疗保险再次报销政策和新型农村合作医疗二次补偿政策不再执行。
四、承办方式
（一）承办主体。通过公开招标，选定一家商业保险机构承办全市城乡居民大病保险。符合国家规定准入条件的商业保险机构依法自愿投标，中标商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险。大病保险合作期限原则上不低于3年，超过5年时须重新招标确定大病保险承办机构，大病保险合作期限内，保险合同一年一签，合同内容需调整的，应严格规范调整程序，原则上不得上调大病保险起付标准，不得下调合同约定的支付比例。大病保险资金当年实际净赔付率低于90%时，下一年度原则上不得上调筹资标准；当年实际净赔付率达到90%及以上且合同内容有所调整时，方可调整下一年度筹资标准，下一年度筹资标准上调幅度不超过20%，合作期限内累计上调幅度不超过40%，确需超过上限的，需重新公开招标确定大病保险承办机构，重新签署保险合同。
（二）规范招标投标。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序。招标内容主要包括具体支付比例（或筹资标准）、净赔付率（净赔付率=理赔金额/总保费）、控制医疗费用措施、提供“一站式”结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等。符合基本准入条件的商业保险机构依法自愿投标，并根据统筹地区大病保险政策规定，严格按照招标文件要求进行精细测算、合理报价，制定承办大病保险的具体工作方案，确保投标材料真实、合法、有效。医保主管部门等作为招标人应规范评标程序，合理确定各项招标内容的权重分值，其中具体支付比例（或筹资标准）、净赔付率等价格因素权重分值不低于60%。
（三）盈亏分担。遵循“收支平衡、保本微利”的原则，合理控制大病保险承办机构盈利率，对超额结余及亏损建立相应的风险调节机制。大病保险承办机构净赔付率暂定在95%—100%之间，具体净赔付率通过招标确定。实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%的比例返还医保基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还医保基金；实际净赔付率高于100%时，在100%—110%之间的亏损额由医保基金分担50%，超过110%以上的亏损额医保基金不再分担。
五、支付和结算
（一）资金支付。各区、县筹集的城乡居民大病保险资金按要求转入市财政专门帐户管理，大病保险资金分批向商业保险机构划转。大病保险承办机构要严格按照财政部门确定的财务列支和会计核算办法，加强大病保险资金管理。承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。承办大病保险的保费收入按国家规定免征营业税。
（二）结算方式。城乡居民大病保险在全市统筹范围内与基本医疗保险同步即时结算。参保城乡居民相关医疗费用符合城乡居民大病保险支付范围，由大病保险承办机构在定点医疗机构设立结算窗口即时结算，或通过协商，先由定点医疗机构直接与参保城乡居民垫支结算大病保险报销费用，再由定点医疗机构与大病保险承办机构结算，大病保险承办机构每月30日前将上月发生的大病医疗费用及时支付给定点医疗机构。异地就医和按住院待遇报销的特殊疾病或重大疾病门诊医疗费用符合城乡居民大病保险支付范围的，由承办大病保险承办机构在各区、县设立窗口集中报付或安排专门人员到医保经办机构实现“一站式”结算。
六、监督管理
（一）强化对医疗机构的监督和医疗费用的控制
1. 全面推进医保付费方式改革。按照人社部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）要求，在全市城乡医保统筹范围内各定点医疗机构全面实施医保总额付费制度。同时积极推进按人头付费、按病种付费等付费方式改革，不断提高付费方式的科学性，提高医保基金使用绩效。
2. 加强对医保定点服务机构及从业人员的监督管理。医保经办机构要严格服务协议管理，改进监管模式，加大住院资料抽审力度，通过实施医保医生制度、驻院代表制度、开展专家汇审、群众有奖举报、基金违规专项治理等措施，加强对定点医疗机构医药服务行为的全程监管。定点医疗机构要严格执行有关诊疗技术规范，根据参保（合）人的病情，合理选择诊疗项目，合理用药，严格控制目录外医疗费用，遵守医疗保险制度规定，严格执行逐级转诊制度，积极配合大病保险承办机构的巡查和监控，依法提供相关资料。通过大病保险承办机构审核的违规医疗费用按10-20%的比例给予奖励，奖励资金由同级财政安排经费解决。
3. 建立部门联动机制，控制医药费用过快增长。人社部门要加强经办能力建设，配齐配强经办队伍；要加大投入，建设全市联网的医保服务体系，提升医保信息化水平。卫生部门要加强对定点医疗机构、医疗服务行为和质量的监管；要加强医疗机构从业人员管理，严格控制医疗费用。
（二）加强对商业保险机构承办大病保险的监管
医疗保险主管部门要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式对大病保险承办机构进行监督检查，杜绝少赔、漏赔、滥赔和赔付不及时等现象，督促、考核大病保险承办机构按合同要求提高服务质量和水平，依法维护参保（合）人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时查处。财政部门对利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。
（三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度
相关部门要将与商业保险机构签订协议情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病医疗保险年度收支情况等向社会公开，畅通社会监督渠道，接受社会监督。
七、工作要求
（一）加强领导，认真组织实施。全市城乡居民大病保险于2014年1月1日起正式运行。各区、县人民政府和市级有关部门要高度重视，认真履行职责，精心组织实施。要注意总结经验，加强风险评估，认真研究解决发现的问题，确保城乡居民大病保险工作顺利实施。
（二）统筹协调，加强部门协作。城乡居民大病保险涉及多个部门、多项制度衔接，各单位要在市医改领导小组的领导下，建立由发改、人社、财政、卫生、民政等部门组成的工作协调推进机制，加强对大病保险工作的协调服务和督促指导。发改、人社、财政、卫生、民政等部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，加强沟通协作，形成合力。各区、县医改领导小组办公室要发挥统筹协调和服务作用，做好跟踪分析、监测评价等工作。
（三）注重宣传，做好舆论引导。各区、县和各有关部门要加强对城乡居民大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为实施大病保险营造良好的社会环境。
转载须知：为了社保知识、政策、法律和资讯的普及与分享，社百网欢迎您转载，但请注明文章出处并保留完整链接。
转载来源：社百网，转载链接：https://www.shebao100.cn/pedia/ls_4901.html
换一换
我来说两句
最新评论