第一章总则

第一条为进一步完善城镇基本医疗保险制度，提升服务水平、方便参保人员就医，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和黑龙江省人民政府办公厅转发省人社厅等部门《关于推进城镇基本医疗保险市级统筹工作的意见》（黑政办发〔2012〕69号），结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于佳木斯市行政区域内的城镇基本医疗保险市级统筹实施工作。

城镇基本医疗保险市级统筹按照政策统一，筹资标准统一，待遇水平统一，结算方式统一，经办流程统一，基金、经办机构分级管理，信息系统运行一体的要求推进。

第三条根据经济发展、社会进步和基本医疗保险制度运行情况，适时调整城镇基本医疗保险筹资标准、缴费比例、住院起付标准、住院报销比例和最高支付限额等相关政策。

第四条城镇基本医疗保险市级统筹后，各县(市)切实履行扩面征缴职能，加大财政投入，确保城镇基本医疗保险本级财政预算和配套资金及时足额到位，机构编制部门负责本级基本医疗保险工作机构设置、人员编制工作，加强基本医疗保险经办机构建设。各县（市）人社部门要同审计、民政等部门密切配合，共同做好城镇基本医疗保险市级统筹工作。

第五条城镇基本医疗保险市级统筹后，各县（市）未经佳木斯市人民政府同意，不得出台相关医疗保险政策。各级医保经办机构的隶属关系不变。

第二章筹资标准

第六条城镇职工基本医疗保险费缴纳标准

（一）用人单位以上一年度单位职工工资总额为缴费基数，按5%缴纳；在职职工个人以本人上一年度工资收入为缴费基数，按2%缴纳；灵活就业人员以全市上一年度社会平均工资为缴费基数，按3.7%缴纳。

（二）统帐结合方式参保的城镇职工医疗保险个人账户按下列标准划入：

1、45周岁（含45周岁）以下职工按缴费基数的2.5%；

2、45周岁以上至退休前职工按缴费基数的2.6%；

3、退休人员按核定退休金的2.7%。

超过以上标准的县（市），个人账户仍按原标准划入，未达到以上标准的县（市）要利用2-3年时间，逐步达到以上标准。

第七条属财政部门负责安排城镇基本医疗保险费预算的单位及职工，个人应缴的城镇基本医疗保险费由单位代扣代缴，单位缴纳部分由同级财政全额拨付到用人单位，由用人单位按时足额向医保经办机构缴纳，不得由财政部门直接划拨到医保经办机构。

第八条城镇居民基本医疗保险费缴纳标准

（一）一般居民每人每年420元。其中，政府补助280元，个人缴纳140元；低保人员、丧失劳动能力的重度残疾人员和低收入家庭60周岁以上老年人政府补助380元，个人缴纳40元。

（二）学生儿童和大学生每人每年310元。其中，政府补助280元，个人缴纳30元；低保家庭和重度残疾学生儿童政府补助295元，个人缴纳15元。

低保人员和低保家庭的学生儿童个人缴费部分由政府全额补助，所需资金由城市医疗救助金承担。

第三章待遇水平

第九条城镇基本医疗保险年度内最高支付限额

（一）城镇职工基本医疗保险年度内最高支付限额5万元。

（二）城镇居民基本医疗保险年度内最高支付限额3万元，对年度内基本医疗保险统筹基金支付达到最高支付限额以上的参保居民实行医疗费二次补偿，年度内二次补偿最高金额5万元。

第十条城镇职工基本医疗保险住院医疗待遇

（一）在三、二、一级医院住院的，起付标准分别为400元、300元、200元。年度内住院每增加1次起付标准降低100元。

（二）起付标准到最高支付限额之间的住院医疗费统筹基金支付比例：三级医院退休82%、在职80%；二级医院退休90%、在职85%；一级医院退休93%、在职90%；社区医疗机构退休95%、在职93%。

（三）乙类药品、特殊检查和特殊治疗费用先自负15%后再按规定比例支付。

第十一条城镇居民基本医疗保险住院医疗待遇

（一）一般居民住院医疗费统筹基金起付标准。三级医院500元、二级医院400元、一级医院300元、社区医疗卫生机构200元，年度内住院每增加1次起付标准按医院级别降低100元。起付标准到最高支付限额之间的住院医疗费统筹基金支付比例：三级医院63%、二级医院73%、一级医院83%、社区医疗卫生机构90%。

（二）学生儿童和大学生住院医疗费统筹基金起付标准。三级医院500元，年度内住院每增加1次起付标准降低100元；二级、一级医院每次100元；社区医疗机构每次50元。起付标准到最高支付限额之间的住院医疗费统筹基金支付比例：三级医院70%、二级医院80%、一级医院90%、社区医疗机构95%。

（三）乙类药品、特殊检查和特殊治疗费用先自负15%后再按规定比例支付。

第十二条城镇基本医疗保险门诊慢性病病种

（一）城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种17种，分别为：II-III期原发性高血压病、糖尿病、慢性活动性病毒性肝炎、结核病、类风湿关节炎、慢性肾小球肾炎、异体器官组织移植术后、恶性肿瘤、帕金森氏病、精神病、尿毒症透析、慢性肾衰竭（非透析治疗）、冠心病、脑动脉硬化症、急性脑梗塞及脑出血恢复期、肝炎后肝硬化、股骨头坏死。

（二）城镇居民基本医疗保险门诊慢性病病种18种，分别为：尿毒症腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗、血友病、慢性再生障碍性贫血、糖尿病、精神病、冠心病（心梗恢复期、冠状动脉搭桥或支架安置术后）、急性脑梗塞及脑出血恢复期、III期原发性高血压、肝炎后肝硬化、慢性肾小球肾炎、肺结核进展期、类风湿性关节炎、重症肌无力、病毒性肝炎、肾功能衰竭、股骨头坏死。

第十三条城镇基本医疗保险门诊统筹待遇

（一）城镇职工。已参加城镇职工医疗保险，没有个人账户且未享受门诊慢性病待遇的退休人员可享受门诊统筹待遇。门诊医疗费起付标准100元，年统筹基金最高支付限额150元，支付比例为60%。

（二）城镇居民。已参加城镇居民医疗保险的居民可享受门诊统筹待遇。门诊医疗费起付标准100元，低保人员不设起付线，年统筹基金最高支付限额居民100元、低保人员150元，支付比例为50%。

第十四条异地就医管理

（一）各县（市）参保人员在佳木斯市统筹区域内持卡异地就医，需到参保地医保经办机构报备，经批准后可异地就医，发生的医疗保险政策范围内的住院医疗费用即时结算。

（二）参保人员在佳木斯市统筹区域外因异地、急诊、转外就医的，按异地、急诊、转外就医审核程序办理异地就医，发生的医疗保险政策范围内的住院医疗费，按有关规定结算。

第四章结算方式

第十五条城镇职工基本医疗保险按单病种方式结算，佳木斯市医保经办机构统一下发单病种结算标准，并适当调整病种及病种限额标准。

第十六条城镇居民基本医疗保险按人均住院统筹金定额标准结算，城镇居民医疗费用实行“总额控制、定额结算、项目审核、结超分担”的结算办法。

第十七条城镇基本医疗保险按国家和省统一的基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施范围》结算医疗保险费用。

第五章经办流程

第十八条佳木斯市人民政府根据省下达的城镇基本医疗保险扩面和基金征缴任务，每年年初向县（市）人民政府分解下达城镇基本医疗保险扩面和基金征缴指标。市、县（市）人社部门及医保经办机构按照《社会保险费征缴暂行条例》，组织落实基本医疗保险扩面和基金征缴任务。

第十九条实行统一的基本医疗保险基金预决算制度。市和县（市）医保经办机构根据本年度基金预算执行情况和下年度基金收支进行预测，结合扩面和基金征缴指标，编制下年度本地基金预算。预算由市人社部门、财政部门审核，经各级人大批准后执行。

第二十条定点医疗机构每月25日后向医保经办机构申报医疗费用，医保经办机构次月25日前按相应的付费方式拨付，不合理的医疗费用从保证金或次月拨付医疗费用中扣除。

第二十一条实行全市统一的定点医疗机构和定点零售药店准入退出机制。城镇基本医疗保险市级统筹后，佳木斯市人社部门或委托县（市）人社部门负责对定点医疗机构和零售药店资格的认定。佳木斯市医保经办机构或委托县（市）医保经办机构负责与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议及年度考核。

第六章信息系统管理

第二十二条建设统一的覆盖全市、资源共享、安全高效、即时结算的医疗保险信息网络。以佳木斯市医疗保险计算机管理系统为中枢，连接各县（市）医保经办机构、社区业务办理平台及所有定点医疗机构、定点零售药店。

第二十三条在全市范围内使用统一的社会保险卡就医结算。全市医疗保险数据统一上传到佳木斯市医保经办机构，实行动态监管。定点医疗机构和定点零售药店要按规定及时交换数据，实现全市范围内定点就医即时结算。

第二十四条城镇基本医疗保险市级统筹后，新参保人员使用全市统一的社会保险卡，参保人员原持有的医疗保险卡继续沿用，并逐步替换成社会保障卡。

第七章附则

第二十五条本办法自发布之日起施行。