中山职工医保报销比例2025年（门诊＋住院＋慢特病）-社百网(社保100)

职工医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，医保待遇主要包括门诊、住院报销等。社百网（社保100）整理了中山职工医保报销比例2025年，一起看看吧！

中山职工医保普通门诊报销政策

①在职职工

起付标准：

不设起付线。

报销比例：

社区定点医疗机构，统账结合职工医保报销80%，单建统筹职工医保报销70%。

镇街级定点医疗机构，统账结合职工医保报销70%，单建统筹职工医保报销60%。

市直属（含直管）定点医疗机构（选点），统账结合职工医保报销50%。

市直属（含直管）定点医疗机构（转诊/急诊），统账结合职工医保报销60%，单建统筹职工医保报销50%。

支付限额：

统账结合职工医保年度最高支付限额为3190元，单建统筹职工医保年度最高支付限额为2658元。

②退休人员

起付标准：

不设起付线。

报销比例：

社区定点医疗机构，统账结合职工医保报销82%，单建统筹职工医保报销72%。

镇街级定点医疗机构，统账结合职工医保报销72%，单建统筹职工医保报销62%。

市直属（含直管）定点医疗机构（选点），统账结合职工医保报销52%。

市直属（含直管）定点医疗机构（转诊/急诊），统账结合职工医保报销62%，单建统筹职工医保报销52%。

支付限额：

统账结合职工医保年度最高支付限额为3190元，单建统筹职工医保年度最高支付限额为2658元。

中山职工医保门诊特定病种报销政策

①一类门诊特定病种

起付标准：

不设起付线。

报销比例：

按相应职工医保参保类型的市内同级别定点医疗机构住院报销比例标准。

支付限额：

精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫病所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍，年度最高支付限额为6000元。

肾脏移植术后抗排异治疗、造血干细胞移植术后抗排异治疗、心脏移植术后抗排异治疗、肺脏移植术后抗排异治疗、慢性肾功能不全（血透治疗）、慢性肾功能不全（腹透治疗）、肝脏移植术后抗排异治疗、血友病、恶性肿瘤（化疗、含生物靶向药物、内分泌治疗）、恶性肿瘤（放疗）、艾滋病、活动性肺结核、耐多药肺结核、精神分裂症（长效针剂），所有险种年度最高支付限额合计。

②二类门诊特定病种

起付标准：

不设起付线。

报销比例：

在职职工，统账结合的报销80%，单建统筹的报销70%。

退休人员，统账结合的报销82%，单建统筹的报销72%。

支付限额：

慢性阻塞性肺疾病、高血压病、冠心病、慢性心功能不全、糖尿病、类风湿关节炎、帕金森病、癫痫、脑血管疾病后遗症、强直性脊柱炎、克罗恩病、重症肌无力、小儿脑性瘫痪、房颤（抗凝治疗）、甲状旁腺功能减退症，统账结合的年度最高支付限额为12000元，单建统筹的年度最高支付限额为8000元。

肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能不全（非透析治疗）、恶性肿瘤（非放化疗）、系统性红斑狼疮、慢性乙型肝炎、丙型肝炎（HCV RNA 阳性）、肾病综合征、地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）、再生障碍性贫血、肺动脉高压、支气管哮喘、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、C型尼曼匹克病、肢端肥大症、银屑病、溃疡性结肠炎、湿性年龄相关性黄斑变性、糖尿病黄斑水肿、脉络膜新生血管、视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿、多发性硬化，年度最高支付限额为12000元。

中山职工医保住院报销政策

①在职职工

起付标准：

一级医院，普通住院400元，日间手术200元。

二级医院，普通住院600元，日间手术400元。

三级医院，普通住院800元，日间手术600元。

报销比例：

一级医院，统账结合的报销95%，单建统筹的报销92%。

二级医院，统账结合的报销92%，单建统筹的报销90%。

三级医院，统账结合的报销90%，单建统筹的报销85%。

支付限额：

统账结合的职工医保统筹基金年度最高支付限额，缴费年限＜1年的为425368元，缴费年限≥1年的为1276104元。

单建统筹的职工医保统筹基金年度最高支付限额，缴费年限＜1年的为212684元，缴费年限≥1年的为850736元。

②退休人员

起付标准：

一级医院，普通住院400元，日间手术200元。

二级医院，普通住院600元，日间手术400元。

三级医院，普通住院800元，日间手术600元。

报销比例：

一级医院，统账结合的报销97%，单建统筹的报销94%。

二级医院，统账结合的报销94%，单建统筹的报销92%。

三级医院，统账结合的报销92%，单建统筹的报销87%。

支付限额：

统账结合的职工医保统筹基金年度最高支付限额，缴费年限＜1年的为425368元，缴费年限≥1年的为1276104元。

单建统筹的职工医保统筹基金年度最高支付限额，缴费年限＜1年的为212684元，缴费年限≥1年的为850736元。

中山职工大病保险报销政策

住院和门特享受基本医疗保险待遇后，同一医保年度内个人支付的合规医疗费用，纳入大病保险报销范围。

①统账结合

3000元＜自付≤8000元，报销80%；自付＞8000元，报销85%。

年度最高支付限额，缴费年限＜1年的为425368元，缴费年限≥1年的为850736元。

②单建统筹

12000元＜自付≤30000元，报销60%；自付＞30000元，报销65%。

年度最高支付限额，缴费年限＜1年的为212684元，缴费年限≥1年的为425368元。