长沙市城乡居民大病保险实施方案-社百网(社保100)

为完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，减轻人民群众大病医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发[2015] 57号)、《湖南省人民政府办公厅关于印发<湖南省城乡居民大病保险实施方案>的通知》(湘政办发[2015]92号)精神，结合我市实际，制定本方案。

一、总体目标和基本原则

(一)总体目标。2015年年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医疗保险参保人群。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

(二)基本原则。

1.坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。

2.坚持城乡统筹、政策联动。统筹城乡居民大病保险政策，统一统筹层次、统一筹资标准、统一补偿范围、统一待遇水平、统一招标承办、统一服务规范、统一信息平台。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力。

3.坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

4.坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。

二、保障内容

(一)保障对象。大病保险的保障对象为参加我市城乡居民基本医疗保险的参保人员。参保人员从享受基本医疗保险待遇之日起同时享受大病保险待遇。参保人员停止享受基本医疗保险待遇的同时停止享受大病保险待遇。

(二)保障范围。大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接。参保人员患大病发生高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险按规定支付后，个人负担的合规医疗费用由大病保险按规定比例补偿。

高额医疗费用是指患大病的城乡居民基本医疗保险参保人员个人自付总额超过我市规定的大病保险起付线的合规医疗费用。

合规医疗费用包括《国家基本药物目录》(2012年版)、《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2011年版)》《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》《国家基本药物湖南省增补品种目录》(2011年版)的药品费用以及经有关部门批准同意已纳入城乡居民基本医疗保险支付范围的医院制剂的药品费用;《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准》的费用。

(三)补偿标准。一个自然年度内，我市城乡居民参保人员个人负担的合规医疗费用累计超过2万元的，可享受大病保险补偿政策。低保困难群众大病保险补偿起付线降低50%。

对参保人员一个自然年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用原则上分四段累计补偿:3万元(含)以内部分报销50%，3万元以上至8万元(含)部分报销60%, 8万元以上至15万元(含)部分报销70%, 15万元以上部分报销80%，年度累计补偿金额不超过20万元。

引导大病患者合理利用医疗资源，大病保险补偿政策与我省分级诊疗政策衔接对应，未按相关政策分级转诊的应降低支付比例。随着大病保险筹资能力，管理效率的不断提高，适时按照全省统一规定提高支付比例及补偿封顶线，切实有效减轻大病患者个人医疗费用负担。

(四)政策衔接。强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。

建立大病信息通报制度和城乡居民基本医疗保险经办机构与商业保险机构、民政部门的信息共享机制，及时掌握大病患者医疗保险支付情况，强化政策联动。对于经城乡居民基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险补偿后自付费用仍有困难且符合医疗救助条件的患者和罕见重大疾病的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策，医疗救助报销的医疗费用范围与大病保险合规医疗费用范围一致。

三、筹资机制

(一)筹资标准。根据我市经济社会发展水平、患大病发生高额医疗费用情况、城乡居民基本医疗保险筹资能力和支付水平以及大病保险保障水平等因素确定大病保险筹资标准。在大病保险起步阶段，大病保险筹资标准原则上控制在当年城乡居民基本医疗保险基金筹资标准的5%左右。

(二)资金来源。大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划入。城乡居民基本医疗保险基金有结余的，利用结余筹集大病保险资金，如结余不足的，在年度筹集的基金中予以安排。完善城乡居民基本医疗保险的多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。

(三)统筹层次。大病保险实行市级统筹，分级管理，统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。建立全市大病保险资金调剂金制度，具体办法由市人力资源社会保障局、市财政局另行制定。

(四)筹资方式。大病保险资金实行财政专户管理。市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县将当年度大病保险资金于每年1月底前缴入本级财政设立的大病保险资金专户。

四、承办方式

(一)招标承办。我市城乡居民大病保险采取委托商业保险机构承办的方式，通过政府招标从省级招标确定入围的商业保险机构中选定2家商业保险机构承办我市大病保险业务。

按照国家有关规定，免征商业保险机构承办大病保险的保费收入营业税、保险业务监管费及保险保障金等。

(二)合同管理。市人力资源社会保障局根据省里统一制定的大病保险合同范本与我市政府招标确定的商业保险机构签订大病保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合同期限为3年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人员权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。出现商业保险机构中途退出等特殊情况，为确保参保人员权益，大病保险业务由市人力资源社会保障局统筹组织市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县城乡居民基本医疗保险经办机构承办，并重新组织招标。市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县承办大病保险的商业保险机构由市人力资源社会保障局统筹安排。市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县城乡居民基本医疗保险经办机构分别与商业保险机构签订承办大病保险的服务协议，明确双方的责任、权利和义务，协议期限要与市人力资源社会保障局与商业保险机构签订的大病保险合同期限一致。

五、分担机制

建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。大病保险承办费率(包括盈利率与经营管理成本费率)原则上控制在大病保险筹资总额的4%。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余应全额返还城乡居民基本医疗保险基金。因城乡居民基本医疗保险政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损的，由商业保险机构和城乡居民基本医疗保险基金按30%、70%的比例分担;非政策性亏损由商业保险机构承担。因发生区域性重大疾病等不可预见的因素，出现大病保险费用超支的，由市人力资源社会保障局、市财政局、商业保险承办机构提出具体解决方案报市人民政府批准后执行。

六、结算办法

(一)商业保险机构与参保人员结算。

1.参保人员在市内或与我市建立异地结算平台的其他省市自治区发生的大病保险医疗费用，由大病保险资金直接结算。

2.参保人员在我市尚未建立异地结算平台的其他省市自治区发生的大病保险医疗费用，由其全额垫付后，凭有关资料先到参保地经办机构办理基本医疗保险报销，再到商业保险机构办理大病保险报销。

3.单次医疗费用未超过起付线，但年内经多次住院累计超过起付线的，商业保险机构可应参保人员要求即时给予报销或在结算年度末给予一次性报销。

4.大病保险参保人员异地就医的，应当符合我市城乡居民基本医疗保险异地就医条件，并办理异地就医相关手续。

(二)商业保险机构与协议管理医疗机构结算。商业保险机构按月与医疗保险协议管理医疗机构结算和支付大病保险费用。

(三)人力资源社会保障部门与商业保险机构结算。每个社保年度，以市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县城乡居民基本医疗保险经办机构确定的参保人数和当年度招标筹资标准结果计算大病保险筹集资金总额，市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县城乡居民基本医疗保险经办机构将当年大病保险筹集资金总额按一定比例预付给商业保险机构作为首期大病保险费，其后按季度结算拨付，每年年终经年度清算审计后与商业保险机构决算。

七、服务管理

商业保险机构要规范大病保险资金管理，对承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保障偿付能力。要开设大病保险银行专户，单独核算和报告大病保险业务，实现大病保险业务与其他保险业务相互分开，封闭运行，真实、准确地反映大病保险经营情况。要依托大病保险信息系统建设，实时同步向城乡居民基本医疗保险经办机构提供参保人员大病保险的报销结算数据，并按月报送大病保险专户财务和相关统计资料。要完善大病保险服务体系，建立大病保险服务网点并在市、区县(市)城乡居民基本医疗保险经办机构服务大厅设立大病保险服务窗口，配备专职工作人员，制定统一的服务流程。大病保险补偿报销制度与基本医疗保险报销制度衔接，简化报销手续，为参保人员提供“一站式”即时结算服务。要发挥商业保险机构全国网络优势，推动大病保险异地即时结算。在二、三级医院和较大的社区卫生服务中心及乡镇卫生院等协议管理医疗机构建立驻院医保代表制度，配备专职驻院医保代表，配合社会保险经办机构加强住院寻访，查处冒名就医等虚假医疗和骗保行为。充分利用商业保险机构专业技术队伍参与配合大病保险资金管理。要切实加强内部管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

八、信息系统建设

大病保险信息系统由市人力资源社会保障局、各级城乡居民基本医疗保险经办机构和承办大病保险的商业保险机构共同开发和维护，各级卫生计生、民政等部门支持配合大病保险信息系统建设和管理工作。大病保险信息系统与各级城乡居民基本医疗保险信息系统、医疗机构医疗保险结算终端、民政部门医疗救助系统等无缝对接，确保参保人员在协议管理医疗机构实现即时结算。大病保险信息系统开发维护经费由承办大病保险的商业保险机构承担。商业保险机构承办大病保险过程中要严格加强参保人员的个人信息安全保障工作，防止个人信息被外泄和滥用。

九、监督管理

(一)加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各有关部门要各司其职，协同配合，切实保障参保人员权益。人力资源社会保障、卫生计生等部门要建立以保障水平和参保人员满意度为核心的考核评价指标体系，通过日常抽查、年终考评、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县人力资源社会保障部门分别负责本区域大病保险年度清算审计和运行监管及考核工作。各级城乡居民基本医疗保险经办机构应加强对大病保险待遇结算、支付过程中的监管，商业保险机构未按规定政策支付大病保险待遇或出现其他违反协议的情形时，各级城乡居民基本医疗保险经办机构应及时介入，有权要求其及时纠正。保险监管部门要加强对商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为的监管，依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。审计部门对大病保险资金的筹集、使用及管理进行依法审计，对审计发现的问题及时处理。民政部门要做好民政救助与大病保险的工作衔接，切实做好困难群众的大病救助工作。

(二)规范医疗服务行为。卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人力资源社会保障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革。抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。

(三)建立信息公开、社会多方参与的监管制度。商业保险机构将承办大病保险签订的合同情况、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等按程序向社会公开，主动接受社会监督。

(四)争议处理机制。在大病保险待遇理赔支付过程中发生争议的，根据争议类型，可依法申请调解、仲裁，提起复议或诉讼。

十、工作要求

(一)加强组织领导。建立健全由市政府办牵头，市人力资源社会保障局、市发改委、市财政局、市民政局、市审计局、市金融办、市卫计委等单位共同参与的大病保险协调推进工作机制，加强沟通，密切配合，及时解决大病保险工作中的重大问题。各级人民政府是实施大病保险工作的责任主体。

(二)加强政策宣传。要加大对城乡居民大病保险政策的宣传和解读力度，引导社会广大群众切实关注、支持大病保险政策的实施工作，深化惠民举措认识，为工作开展营造良好的社会氛围和舆情环境。

十一、本方案从公布之日起施行。