宁德市关于做好工伤保险基金先行支付工作的通知-社百网(社保100)

县（市、区）人力资源和社会保障局、东侨人劳局：

为了全面贯彻落实《社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》（人社部令15号）精神，切实保障工伤职工合法权益，现就做好工伤保险基金先行支付工作通知如下：

    一、工伤保险基金先行支付的受理范围按照工伤认定管辖权限，实行分级管理。工伤保险基金先行支付的受理和追偿工作，由各级社会保险经办机构负责。

二、经本行政区域内人力资源和社会保障行政部门认定为工伤的职工，职工本人或其近亲属可向所属社会保险经办机构申请先行支付工伤保险待遇项目中属于工伤保险基金支付的项目。

(一）由于第三人的侵权行为造成伤害被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，工伤职工或者其近亲属可申请工伤保险基金先行支付工伤医疗费用。

   （二）未依法缴纳工伤保险费的用人单位职工被认定为工伤，有以下情形之一的，工伤职工或者其近亲属可申请先行支付工伤保险待遇：

1.用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；

2.用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；

3.依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，人民法院出具中止执行文书的；

4.职工认为用人单位不支付的其他情形。

    三、用人单位有下列情形之一的，可以认定为“用人单位拒绝支付全部或者部分费用的”：

（一）经县级以上有关部门或乡镇街道的人民调解机构、劳动争议调解机构调解，用人单位拒绝支付全部或部分工伤保险待遇的；

    （二）工伤职工或者其近亲属直接与用人单位协商，用人单位书面拒绝支付部分或者全部工伤保险待遇的；

   （三）其他能够直接证明用人单位拒绝支付的书面材料。

 四、用人单位有下列情形之一的，可以认定为“职工认为用人单位不支付的其他情形”：

（一）县级以上有关部门、乡镇街道的人民调解机构、劳动争议调解机构组织调解，用人单位不参加调解的;

（二）用人单位签订调解协议后,在规定时间内不支付的；

（三）其他能够直接证明用人单位不支付的书面材料。

五、有下列情形之一的，不属于工伤保险基金先行支付范围：

    （一）不符合先行支付条件的；

    （二）不属于所属社会保险经办机构管辖范围的；

    （三）未能按规定提供相关申请材料的；

（四）由于第三人侵权被认定为工伤，工伤职工放弃向第三人主张的全部或者部分工伤医疗费的。

（五）用人单位未依法缴纳工伤保险费，工伤职工放弃向用人单位主张的全部或部分工伤保险待遇的。

    （六）法律、法规或者规章规定不予支付的其他情形。

    六、申请工伤保险基金先行支付必须提供以下材料：

    （一）工伤保险基金先行支付申请审批表；

    （二）工伤认定决定书；

    （三）工伤职工的居民身份证。申请人为工伤职工近亲属的，除提交申请人和工伤职工身份证原件及复印件外，应当同时提交有效的近亲属关系证明；

    （四）治疗工伤的医疗诊断、鉴定等费用的全部原始票据，包括发票、费用清单、疾病证明书、出入院记录或病历；

（五）接收先行支付费用的银行账户等信息。

（六）由于第三人的侵权行为造成伤害被认定为工伤，申请工伤保险基金先行支付医疗费的，还需提供政以下相关材料：

1. 属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供政府职能部门出具的事故责任认定书和赔偿情况证明材料；

2. 属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿情况证明材料；

3. 经人民法院处理的，需提供生效的法律文书和赔偿情况证明材料；

4. 无法确定第三人的，需提供公安机关或者铁路、交通、海事等部门出具的无法确定第三人的相关证明材料；

5. 职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费的，还需提供有关部门出具的或能够直接证明用人单位拒绝支付、不支付工伤医疗费用的有效书面材料。

   （七）未依法缴纳工伤保险费的用人单位职工被认定为工伤的，申请工伤保险基金先行支付工伤保险待遇的，除提供上述（一）至（五）材料外，还需提供以下相关材料：                                                                                                             

1. 申请先行支付伤残待遇的，需提供劳动能力鉴定结论文书；

2. 申请先行支付生活护理费的，需提供劳动能力鉴定委员会确认的生活护理等级结论文书；

    3. 申请先行支付工亡待遇的，需提供《死亡证明》，有供养亲属的，需提交供养亲属的有关证明材料；

    4. 申请先行支付一次性工伤医疗补助金的，需提供《解除或终止劳动合同协议书》或劳动关系解除、终止的其它有效证明文书；

5. 提供有关部门出具的或能够直接证明用人单位拒绝支付、不支付工伤保险待遇的有效书面材料。

七、工伤保险待遇先行支付数额有争议或不明确的，申请人应提供劳动人事争议仲裁委员会或者人民法院出具的生效法律文书。

    八、社会保险经办机构应当在收到完整的工伤保险先行支付申请材料后3个工作日向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内予以核实并依法支付工伤保险待遇或工伤医疗费，并告知其在规定时间内不按时足额支付的，工伤保险基金在按照规定先行支付后，将依法取得工伤保险基金追偿权。属于不予支付情形的，社会保险经办机构应当在收到完整申请材料后5个工作日内，作出不予先行支付支付决定，并书面通知申请人。

    九、社会保险经办机构按照规定先行支付后，应当责令用人单位在10个工作日内向社会保险经办机构偿还。有下列情形之一的，社会保险经办机构应及时报告人力资源和社会保障行政部门，并依法提请人力资源和社会保障行政部门作出划拨决定或依法向人民法院提起诉讼。

    （一）工伤职工所在用人单位已经依法为其缴纳工伤保险费的，有关部门确定了第三人责任，社会保险经办机构要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分，第三人逾期不偿还的；

（二）用人单位逾期未偿还工伤保险基金先行支付款项的；

（三）属于省人力资源和社会保障厅等四部门《关于进一步落实建筑业工伤保险工作的通知》（闽人社〔2015〕125号）规定先行支付情形，经社会保险经办机构催告、责令偿还，用人单位、总承包单位逾期均不支付的；

    （四）工伤保险基金已先行支付，工伤认定决定被依法撤销，工伤认定机构作出不予认定工伤结论，经社会保险经办机构依法责令申请人退还，申请人逾期不退还的。

十、对确实无法追偿的工伤保险基金先行支付款项，社会保险经办机构可依据人民法院等有权部门出具的相关证明按有关规定处理。

十一、各级人社部门和劳动保障监察机构要依法加强对用人单位的监督检查，对用人单位拒绝支付或不支付工伤保险待遇的，将其列为重点监控对象，责令限期整改；对拒不整改的，依法给予严厉查处，并向社会公布。

    十二、工伤保险基金先行支付工作涉及到广大用人单位和工伤职工的切身利益，各级人社部门要高度重视，加强组织领导，成立工伤保险基金先行支付工作小组，具体牵头负责，及时汇总实施中遇到的问题，提出有效解决办法，确保先行支付工作落到实处，切实保障工伤职工的合法权益。

十三、工伤保险基金先行支付财务处理流程另行制定。业务流程、文书和表格样式，由市社会劳动保险管理中心统一制定。

十四、2011年7月1日后受到事故伤害或者患职业病的职工申请工伤保险基金先行支付，按照本通知的规定执行。

十五、今后国家或上级部门如有出台实施细则，按照国家或者上级部门出台的实施细则执行。