为进一步提高参保人员用药保障水平，确保国家谈判药品顺利落地，根据《国家医保局国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》(医保发[2021] 28号)、《河南省医疗保障局关于调整河南省基本医疗保险门诊特定药品范围的通知》(豫医保[2021] 1号)等有关文件精神，现就我市重特大疾病医疗保障门诊特定药品管理有关事宜通知如下:

一、支付范围

(一)将2020年国家谈判药品普利尤单抗等30种药品暂定为门诊特定药品，纳入开封市基本医疗保险统筹基金支付范围。

(二)梳理伊马替尼等64种原有重特大疾病用药(以下并称门诊特定药品)。根据国家调整部分谈判药品价格和增加部分药品剂型规格，相应调整和增加开封市门诊特定药品医保支付限额标准。

(三)根据国家调整奥希替尼等5种国家谈判药品限定支付范围，相应调整开封市门诊特定药品限定支付范围。

二、待遇标准

参保人员使用门诊特定药品相关费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，不设起付线，乙类门诊特定药品首自付比例为20%。城乡居民医保统筹基金支付比例为80%，城镇职工医保统筹基金支付比例为在职85%、退休人员90%。其他相关待遇仍按原规定执行。

医保统筹基金支付门诊特定药品费用数额计入基本医保统筹基金年度最高支付限额。符合城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险和医疗救助等支付规定的费用，由大病保险、困难群众大病补充保险和医疗救助按规定支付;符合城镇职工大额补充保险和公务员医疗补助支付规定的费用，由城镇职工大额补充保险和公务员医疗补助按规定支付。

除酎多药结核病、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全引起的贫血外，享受门诊特定药品待遇的参保人员，原则上不再享受相关病种门诊慢性病待遇。

参保人员因同一疾病或不同疾病需同时使用2种及以上门诊特定药品的，应有国家颁布或推荐的临床治疗指南、临床路径药品说明书等为依据，且至少经2名门诊特定药品责任医师评估确认。参保人员住院期间不能重复享受门诊特定药品待遇。

门诊特定药品医保支付限额标准及申报资料见附件1。

三、医药服务管理

(一)定点就医购药。门诊特定药品使用实行定点管理。一个参保年度内，参保人员可自愿选择一家定点医疗机构就诊，定点医疗机构名单见附件2。对门诊特定药品实行定点医疗机构和定点零售药店“双通道”管理，定点零售药店名单见附件2。

(二)确定责任医师。凡具有主治医师及以上职称的相关专业医师，经所在定点医疗机构推荐，报医保经办机构备案后，确定为责任医师。责任医师负责为参保人员用药申请给予评估确认，同时协助参保人员办理有关(慈善)合作机构申请药品援助项目手续等;负责参保人员治疗各个阶段的医疗服务，包括诊断、评估、开具处方和随诊跟踪等。

(三)申报备案。凡病情符合使用门诊特定药品的参保人员，携带本人确诊病历复印件(加盖病历复印章)、二级及以上医疗机构开具的3个月之内的诊断证明及其他相关申报资料(见件1)，到选定的定点医疗机构填写《开封市门诊特定药品使用申请表》(见附件3)，由责任医师填写并签署意见后，到定点医疗机构医保科办理申报备案手续。

(四)就医购药流程。定点医疗机构应为参保人员建立院内门诊病历。参保人员首次取药时应到定点医疗机构医保科领取本人门诊病历及《开封市门诊特定药品使用领取登记表》(见附件4)，由责任医师记录病情、开具处方(口服药一次开药原则上为一个月用量)。取药后上述材料可送还医保科或自行保管。

原则上应由参保人员本人自行到定点医疗机构或定点零售药店取药，确因特殊原因，无法自行取药的，应由责任医师在申请表中填写一名代取药人，代取药人需在定点医药机构医保科备案后方可代为取药。

(五)评估。责任医师应根据临床治疗指南、用药周期、临床需要、管理要求及待遇支付期限等，原则上每2-3个月(病情稳定的可延长至6-12个月)对参保人员病情进行一次治疗评估，在门诊病历中详细记录评估结果及最新治疗方案，并妥善保管其影像学等资料备查。根据最新评估方案及时调整治疗及用药，经评估已耐药、达不到临床诊断标准和门诊特定药品支付规定不再适合继续治疗的，责任医师应明确告知参保人员或其家属，及时退出治疗，并报医保经办机构备案。责任医师根据门诊特定药品使用确定治疗周期，1个治疗周期最长为1年。治疗期满需继续治疗或治疗期间需要更换药物的，由责任医师填写《开封市门诊特定药品使用继续治疗申请表》(见附件5)，并附参保人员近期治疗评估结果。

四、费用结算

参保人员发生的医疗费用，属于个人负担部分由本人持社保卡(或医保电子凭证)或现金与定点医药机构直接结算;纳入报销部分由定点医药机构先行支付，每月汇总后向医保经办机构申请结算。

五、异地就医

异地安置退休人员、异地长期工作人员和异地长期居住人员申请门诊特定药品待遇时，应按照上述流程，选择一家参保地定点医疗机构办理申报备案手续，并确定一家居住地定点医疗机构按月进行门诊治疗。门诊费用由个人垫付，治疗结束后，持相关材料(处方、医院收费票据、门诊费用清单、社保卡复印件)到医保经办机构办理报销手续。应由统筹基金支付的医疗费用，由医保经办机构直接拨付给参保人员，符合城镇职工大额补充保险或城乡居民大病保险条件的，由相应商保公司按规定支付。

六、服务与监督

(一)门诊特定药品定点医药机构应确保门诊特定药品即时供应，杜绝“申请定点积极、药品供应滞后”情况的发生。要加强对参保患者就医购药行为的管理，对参保患者实行实名管理，妥善保管参保患者申报资料及治疗档案。发放药品的同时回收包装盒。

(二)医保经办机构要将门诊特定药品定点医药机构和责任医师的服务纳入定点医药机构和医保医师协议管理。强化对门诊特定药品使用的监督，发现违法违规行为严肃查处。

本通知自2021年5月10日起执行。2021年5月10日起自 本通知印发前发生的符合门诊特定药品使用条件的医疗费用，由医保经办机构按规定进行追溯报销。

附件: 

1. 开封市门诊特定药品医保支付限额标准及申报资料

2.开封市门诊特定药品使用定点医药机构

3.开封市门诊特定药品使用申请表

4.开封市门诊特定药品领取登记表

5.开封市门诊特定药品继续治疗申请表

2021年5月18日