成都关于进一步做好高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知-社百网(社保100)

四川天府新区社区治理和社事局、财政金融局，成都东部新区文旅体局、财政金融局，各区(市)县医保局、财政局、卫健局、市场监管局：

  为进一步减轻高血压、糖尿病(以下简称“两病”)患者医疗费用负担，根据《成都市人民政府办公厅关于印发成都市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》(成办规〔2022〕4号)和《四川省医疗保障局等四部门关于进一步完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》(川医保规〔2022〕5号)精神，结合成都市实际，现就进一步做好“两病”门诊用药保障工作通知如下。

  一、基本政策

  (一)保障对象

  待遇享受期内的我市基本医疗保险参保人员，其所患疾病符合“两病”医学诊断标准，且未享受我市基本医疗保险门诊特殊疾病待遇，但确需服药治疗的。

  (二)用药范围

  “两病”患者门诊用药适用药品范围为最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药物，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中带量采购中选药品。

  (三)保障待遇

  1.起付线

  “两病”门诊用药保障不设起付线。

  2.支付比例

  在定点医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内药品费用由基本医疗保险统筹基金支付，支付比例为70%。

  3.支付标准

  “两病”门诊用药保障医保支付标准，按照四川省医疗保障局相关规定执行。

  4.年度支付限额

  高血压门诊用药保障年度支付限额为200元，糖尿病门诊用药保障年度支付限额为300元。同时患有两种疾病的，“两病”年度支付限额按对应病种支付限额计算。

  “两病”门诊用药保障费用计入基本医疗保险统筹基金年度支付限额。

  5.其他事项

  参保人员应凭本人医保电子凭证或社会保障卡就医直接结算，因特殊情况导致定点医疗机构无法直接结算的，定点医疗机构应告知参保人员不能直接结算的原因、处置办法及补结算流程。“两病”患者符合门诊特殊疾病标准的，纳入门诊特殊疾病管理范围，执行门诊特殊疾病政策，不得重复享受待遇。

  (四)经办管理

  1.就医及备案管理

  (1)本市“两病”门诊用药保障采用“诊断即备案”管理方式。在定点医疗机构就医诊断为“两病”的参保人员，定点医疗机构应通过医保信息系统上传“两病”门诊备案信息。

  (2)本市卫健部门提供的已纳入“两病”门诊规范化管理的本市基本医疗保险参保人员，由医保经办机构直接纳入“两病”门诊备案管理。

  2.处方管理

  定点医疗机构应严格按照《处方管理办法》开具处方，对临床诊断明确、病情基本稳定、治疗方案相对固定的“两病”患者，可实施用药长期处方管理，一次性开具药量按照《长期处方管理规范(试行)》和《四川省长期处方管理规范实施细则(试行)》相关规定执行。

  3.结算管理

  “两病”门诊用药保障实行即时结算管理，属于参保人员个人负担的部分，由参保人员与定点医疗机构结算;属于基本医疗保险统筹基金支付的部分，由医保经办机构与定点医疗机构结算。

  二、工作要求

  (一)组织协同

  建立由医保、财政、卫健、市场监管等部门组成的“两病”工作协调推进机制，形成工作合力，规范用药服务、强化监督指导。各级医保部门要积极会同相关部门做好“两病”门诊用药保障工作;财政部门应按规定保障该项工作所需经费;卫健部门应加强“两病”患者规范化管理、及时共享全市已纳入规范化管理的“两病”门诊用药患者名单，畅通“两病”药品入院渠道，加强医疗服务行为监管，规范“两病”用药指南及诊疗行为，确保集中带量采购中选药品合理使用;市场监督管理部门应做好“两病”用药流通、配送等环节的监督管理。

  (二)监督管理

  各相关部门应各负其责，协同配合，加强监督检查，及时查处医疗机构的违法违规行为，杜绝重复配药、超量配药、超范围用药等不规范诊疗行为，坚决打击贩卖“两病”医保药品等欺诈骗保行为，将“两病”门诊用药保障列入日常检查和打击欺诈骗保专项治理工作内容。

  (三)宣传引导

  各区(市)县相关部门应深刻认识实施“两病”门诊用药保障机制的重要意义，加强对“两病”门诊用药保障政策的宣传和解读，着眼于促进基层健康管理，增强全社会的疾病防治意识，为实施“两病”门诊用药保障机制营造良好的社会环境，切实增强人民群众的获得感。

  (四)其他事项

  “两病”门诊用药保障水平，由市医保行政部门会同财政部门根据全市经济社会发展水平以及基本医疗保险统筹基金运行情况，适时调整。

  本通知自2023年1月1日起施行，有效期至2027年1月31日。原有政策与本通知不一致的，按本通知执行。

  成都市医疗保障局 成都市财政局

  成都市卫生健康委员会 成都市市场监督管理局

  2022年12月27日