陕西省“全民健康保”实施方案-社百网(社保100)

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《中共陕西省委陕西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的若干措施》（陕发〔2021〕16 号）的要求，进一步完善多层次医疗保障体系，全面提升参保群众医疗保障待遇水平，结合我省实际，制定本实施方案。

一、总体要求（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，遵循“政府引导、市场主导、商保承办、个人自愿、社会监督”的基本原则，推动“全民健康保”，有效减轻人民群众医疗费用负担，更好地满足群众多元化医疗保障需求。

（二）工作目标

确定筹资标准、保障范围、待遇水平全省统一的“全民健康保"方案，有效解决医疗费个人负担过重问题，形成基本医保、大病保险、医疗救助和“全民健康保”相互衔接、互为补充的多层次医疗保障体系。

二、主要工作

（一）资金筹集

1.参保缴费。对我省基本医保参保人员和新市民实行全民准入，参照上一年度全省城乡居民可支配收入确定缴费标准。参保人员可通过医保个人账户、手机银行、微信、支付宝等缴费。原则上与城乡居民基本医保的参保缴费时间一致，实行同时部署、同步参保。

2.筹资方式。以个人筹资为主，允许职工使用医保个人账户余额为其本人和家庭成员（配偶、子女、父母）购买；对个人购买符合规定的商业健康保险产品的支出，允许在当年（月）计算应纳税所得额时予以税前扣除，扣除限额按税法规定执行。单位统一为员工购买符合规定的商业健康保险产品的支出，应分别计入员工个人工资薪金，视同个人购买，按税法规定予以扣除。鼓励企业筹资，用人单位和城乡集体经济组织的筹资按规定在计算企业和个人应纳税所得额时予以税前扣除；发挥社会筹资作用，调动社会资源为特殊群体多渠道筹措资金；提倡慈善组织、社会组织、公益组织、企事业单位及爱心人士向困难群体捐赠。

3.承保模式。坚持公开、公正、透明的原则，遴选专业能力强、经营信誉好的保险公司组成共保体承办“全民健康保”工作，实行省级统筹、共保共赔、一体推动、一体经办。

（二）保障范围

结合我省经济社会发展水平、基本医疗保障待遇水平、参保人员保障需求等因素科学确定保障范围，补充报销基本医保目录内的医疗费用；弥补基本医保目录外的保障缺口；拓展创新药品、诊疗技术保障范围。根据陕西省“全民健康保”定位和成本精算，合理设定起付线、报销比例和封顶线。待遇设定体现保大病、保重病原则，有效解决城乡居民医疗费用负担过重问题。

（三）运行机制

搭建运营服务平台，开通参保、理赔、客服等线上线下服务通道，让参保人员享受优质、高效、便捷、安全的服务。在商业保险公司设立相应资金专项账户，用于保费收入、理赔支出、风险调节金和运营费用的划转和管理。建立风险调节机制，根据实际运行情况每年度动态调整相关政策。

（四）组织方法

“全民健康保”实行省级统筹。统一制定政策，确定产品方案，搭建系统平台，统一参保、统一出单、统一理赔、统一运营和统一资金管理。各市、县（区）充分发挥各职能部门作用，做好参保推广、加强经办合作、“两定”机构对接、社会资金筹措等工作，形成一体推进、上下联动合力，确保"全民健康保"落地实施、取得实效。

三、保障措施

（一）加强组织领导。建立联席会议制度，实行统一管理、一体推进。各级医保、税务、银保监、财政等部门充分发挥和履行部门职能优势，做好政策衔接、强化运行管理，有力推动各项工作有序开展。

（二）明确责任分工。强化目标责任，按区域实行层级管理，将任务细化分解到各市、县（区）和相关部门；省医保局负责统筹制定政策，遴选承办机构，实施运行指导；财政部门配合医保部门支持职工医保个人账户购买“全民健康保”，规范个人账户划转流程；银保监部门实施行业监督管理；其他相关职能部门负责整合资源，积极筹措社会资金；承办机构做好精算分析和产品开发，扩大群众参保比例，做好理赔服务。

（三）做好宣传引导。制定宣传方案，夯实各级责任，调动多方资源，加大正面精准宣传力度，利用好电视、报纸、各类新媒体进行多维度宣传，让产品推广更精准、信息覆盖更广泛、政策了解更透彻、社会反响更积极，切实提高群众的政策知晓率和认可度。

（四）强化风险防范。严格按照相关法律法规开展"全民健康保"运行管理；加强对产品管理、销售管理、赔付管理、财务管理等关键环节监管；建立健全长效监管机制，将"全民健康保"纳入医疗保障监管范围。创新监管服务理念，转变监管方式，丰富监管手段，落实风险防范，促进"全民健康保"稳定、健康和可持续发展。