《武汉市人民政府关于印发健全重特大疾病医疗保险和救助制度工作的通知》政策解读

  近日，《市人民政府关于印发健全重特大疾病医疗保险和救助制度工作的通知》(武政规〔2023〕1号，以下简称《通知》)印发实施，为方便城乡居民全面了解掌握政策的主要内容，现就有关政策解读如下：

  一、起草背景

  2021年10月28日，国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号)，聚焦减轻重大疾病患者医疗费用负担，着眼于统一规范制度，健全保障机制，对增强医疗保障制度托底性功能作出安排部署。2022年8月8日，省政府办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(鄂政办发〔2022〕35号)，就建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，进一步夯实医疗救助托底保障功能，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障等方面提出具体工作措施。市人民政府结合我市实际，制定出台《通知》旨在贯彻落实国家、省文件精神，减轻我市困难群众重特大疾病医疗费用负担，确保困难群众基本医疗有保障。

  二、主要内容

  《实施方案》共有三个部分，包括总体要求、工作任务和组织保障。

  第一部分：总体要求。明确了指导思想、基本原则、工作目标。通过建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障功能，构建多层次医疗保障体系，在避免过度保障的同时，确保困难群众不因罹患重特大疾病影响基本生活。

  第二部分：工作任务。按照“与上级要求保持一致，注重与现行政策相衔接，保持总体待遇水平不降低”的原则，围绕明确医疗救助对象范围和支出范围，强化基本医疗保险和大病制度综合保障、增强医疗救助托底保障功能、建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制、引导社会力量参与救助保障、规范经办管理服务等七个方面提出具体工作措施。

  第三部分：组织保障。主要强调加强组织领导，压实地方政府责任，强化部门协同，加强医疗救助资金预算管理，提升基层能力等内容。

  三、重点政策

  (一)明确医疗救助对象范围

  分层分类、精准确定医疗救助对象范围，将救助对象划分为四个类别，一类救助对象：特困人员、孤儿;二类救助对象：低保对象、返贫致贫人口;三类救助对象：城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口;四类救助对象：因病致贫重病患者、区级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。医疗救助对象实行动态管理。

  (二)明确医疗救助支出范围

  救助费用坚持保基本，主要覆盖救助对象参加居民医保个人缴费资助部分以及在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目按照国家、省规定的目录和支付标准执行。

  (三)强化基本医保、大病保险综合保障

  一是遵循“先保险后救助”原则。保障困难群众及时资助参保，做到应保尽保。参保后经基本医保、大病保险等支付后，再按规定予以救助。

  二是实施分类资助参保政策。救助对象参加城乡居民医保个人缴费部分，一类救助对象给予全额资助;二类救助对象资助比例不低于90%;三类救助对象中的纳入监测范围的农村易返贫致贫人口按照50%比例资助。

  三是发挥基本医疗保险主体功能。普通门诊统筹基金支付比例为50%。城乡居民基本医保统筹区内政策范围内住院医疗费用支付比例在70%左右。

  四是实行城乡居民大病保险倾斜支付政策。对一类、二类医疗救助对象实行城乡居民大病保险起付线降低50%、报销比例提高5%、取消封顶线的倾斜支付政策。

  (四)增强医疗救助托底保障功能

  守住医疗救助托底保障底线，加强与原医疗救助政策的衔接，提升医疗救助总体待遇水平，主要政策变化体现在：

  一是调整扩大门诊慢特病救助对象范围。给予因病致贫重病患者、区人民政府规定的其他特殊困难人员门诊慢特病救助待遇。

  二是提高一类救助对象救助比例。将特困人员、孤儿住院救助比例由80%提高至100%。

  三是设置医疗救助起付标准。明确一类、二类救助对象，不设置起付标准。三类、四类救助对象，起付标准分别设置为3000元、7000元。

  四是增加倾斜救助待遇。医疗救助对象经三重制度综合保障后，医疗救助对象政策范围内个人自付医疗费用超过7000元以上部分，按照50%比例给予救助，年度救助限额为30000元。

  (五)建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制

  一是建立因病返贫和因病致贫双预警机制。将个人当年累计自负医疗费用超过我市上年度农村居民人均可支配收入50%的城乡低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、稳定脱贫人口纳入因病返贫预警范围;将个人当年累计自负医疗费用超过我市上年度农村居民人均可支配收入100%的城乡居民普通参保人员纳入因病致贫预警范围。经核定为医疗救助对象的，再由医保部门及时跟进落实帮扶措施。

  二是建立依申请救助工作机制。因疾病导致家庭基本生活没有保障的困难群众，经确定为医疗救助对象后，其身份确定前12个月内发生的自付合规医疗费用，依本人申请按照60%比例给予一次性救助，年救助限额3万元，救助起付标准为7000元。

  三是加强与乡村振兴医疗保障政策的衔接。农村低收入人口医疗保障待遇按照“就高不重复”原则执行，比如农村低收入人口住院救助不设立起付标准，倾斜救助待遇仍按经经基本医保、大病保险、医疗救助支付后，政策范围内医疗费用个人负担超过5000元(不含住院起付标准)以上的部分，分类按100%、90%、80%比例给予倾斜救助。

  (六)优化经办管理服务水平

  实行基本医保、大病保险、医疗年救助“一站式、一票制”直接结算。规范医疗服务行为，促进合理就医，严控不合理费用支出。实行“先诊疗后付费”，经基层首诊转诊的一类、二类医疗救助对象及纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，在市域内定点医疗机构住院，入院时只需缴纳基本医保住院起付标准费用，无需缴纳住院押金。

  (七)加强组织保障

  明确各级政府、各部门工作职责，加强统筹协同、信息共享，形成工作合力。加强基金预算管理，落实医疗救助资金投入保障责任，统筹医疗救助资金使用，提高救助基金使用效率和抗风险能力。加强基层医疗保障经办队伍建设，做好相应保障。