《龙岩市人民政府办公室关于印发龙岩市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案的通知》政策解读-社百网(社保100)

  一、背景依据

  2021年10月28日，国务院办公厅印发《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号)，要求做好重特大疾病医疗保障，是进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线。为确保重特大疾病医疗保险和救助制度可持续，根据《福建省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(闽政办(2022)39号)精神，结合我市实际，对我市重特大疾病医疗保险和救助制度进行了健全和完善。

  二、工作进展

  2022年8月开始，市医保局牵头制定《龙岩市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》，并多次征求市直相关部门和各县(市、区)意见，进行文件合法性审查。市政府分管领导多次专题听取汇报，组织有关责任部门就《实施方案》进行认真研究和讨论;2022年12月经市政府研究同意，《龙岩市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》印发实施。

  三、主要内容

  第一章总体要求。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，认真贯彻落实党中央国务院和省委省政府决策部署，全面夯实医疗保障，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障，不断增强人民群众获得感幸福感安全感。

  第二章工作重点。医疗救助对象依法参加基本医保，按规定享有基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障权益，通过医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类救助。

  (一)统一救助类别

  1.对象范围：医疗救助对象是指符合我市救助条件的困难职工和城乡居民，共分为五类：

  第一类：特困供养人员、孤儿(含事实无人抚养儿童);

  第二类：县以上地方政府相关部门认定的重点优抚对象、革命“五老”人员、计划生育特殊家庭成员、重度残疾人;

  第三类：最低生活保障对象、纳入乡村振兴部门监测的农村易返贫致贫人员(以下简称农村易返贫致贫人员)、脱贫(享受政策)人员;

  第四类：最低生活保障边缘家庭成员;

  第五类：不符合上述四类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(简称因病致贫重病患者)。因病致贫重病患者应同时符合以下条件：(1)申请前12个月政策范围内医疗费用个人自付达到或超过我市上年度居民人均可支配收入的;(2)申请前12个月的家庭总收入扣除家庭成员个人负担的医疗费用后，家庭人均收入低于我市最低生活保障边缘家庭标准的;(3)家庭财产符合我市最低生活保障边缘家庭条件的。

  同时符合多重救助身份的人员按待遇就高原则给予救助。第二类医疗救助对象，今后因政策调整应退出医疗救助体系的，从其规定;纳入乡村振兴部门监测的农村易返贫致贫人员、脱贫(享受政策)人员在规定的过渡期内享受相应救助政策，过渡期后重新认定，符合救助条件的继续纳入救助范围。

  2.认定责任：由民政部门负责认定特困供养人员、孤儿(含事实无人抚养儿童)、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、革命“五老”人员，并根据医保部门提供的数据做好因病致贫重病患者的认定工作。由乡村振兴部门负责认定农村易返贫致贫人员、脱贫(享受政策)人员。由退役军人事务部门负责认定重点优抚对象。由卫生健康部门负责认定计划生育特殊家庭成员。由残联负责认定重度残疾人。

  (二)推行资助参保政策

  全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众按规定给予分类资助，确保应保尽保。其中：对第一、二类救助对象给予全额资助;对第三类救助对象按照90%比例给予定额资助。对符合条件的新增救助对象应及时认定并资助参保，相关待遇从认定之日次月起执行;认定前个人当年已参保的，不再资助参保。对享受定额资助的救助对象中因个人原因放弃参保的，属地政府应做好参保动员工作，提高其参保积极性;不按规定缴费参保的，视为放弃当年医疗保险和救助待遇。

  (三)实行大病保险倾斜支付政策

  发挥大病保险补充保障作用，完善大病保险对救助对象的倾斜支付政策。对第一类和第三类人员大病保险起付标准比普通参保人降低50%，报销比例提高5个百分点，取消大病保险封顶线，即该类人群大病保险起付线为6500元，支付标准为6500-100000元按65%报销，100000-150000元按70%报销，150000元以上部分按75%报销，不设年度封顶线，切实提高大病保险保障能力。

  (四)加强医疗救助保障

  强化医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗(简称门诊特殊病种治疗)的费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、医疗服务项目原则上应符合国家有关基本医保支付范围的规定。

  1.起付标准。第一、二、三类救助对象不设救助起付标准，第四类救助对象按我市上年度居民人均可支配收入的10%确定起付标准，第五类救助对象按我市上年度居民人均可支配收入的25%确定起付标准。

  2.救助比例。统一门诊特殊病种和住院救助比例，共用年度救助限额。救助对象在医保定点医药机构发生的住院和门诊特殊病种治疗的政策范围内费用，经基本医保、大病保险后个人自付部分，在年度救助限额内，第一类救助对象按90%比例救助，第二、三类救助对象按70%比例救助，第四类救助对象按60%比例救助，第五类救助对象按50%比例救助。基本医保、大病保险起付标准以下的政策范围内个人自付费用，也按规定纳入救助保障。对未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

  3.救助限额。设置年度救助限额，原则上按不低于我市上年度居民人均可支配收入核定，由市医保局根据市统计局公布的数据进行动态调整。超过年度救助限额后，医疗救助基金不再支付。

  (五)实行倾斜救助政策

  对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重保障制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重、导致基本生活严重困难的人员，每年度根据我市救助资金结余情况，依申请实行倾斜救助，具体办法和标准由医保会同财政、民政等部门研究制定，避免过度保障。

  (六)规范服务管理

  1.落实救助对象全员参保。税务、医保部门要适应人员流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式，属地政府、街道村居、挂钩联系帮扶干部要把组织参保工作做深做细，民政、乡村振兴、卫生健康、退役军人事务、残联等部门要各司其职，确保足额缴纳、人费对应和实现应保尽保。

  2.畅通救助获得渠道。(1)强化医疗救助保障。第一、二、三、四类救助对象无需申请，实行“一站式”结算，直接获得医疗救助。因病致贫重病患者实行依申请一次性救助制度，医保部门根据民政部门提供的名单实施医疗救助，具体申请和审核审批等程序另行制定。(2)支持发展慈善救助。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。推动慈善信息资源共享，规范个人大病求助信息发布，推行阳光救助。建立慈善参与激励机制，定期开展慈善表彰，落实相应税收优惠、费用减免等政策。(3)鼓励发展医疗互助和商业健康保险。发挥职工医疗互助的互济功能，支持医疗互助有序健康发展。支持商业健康保险发展，鼓励、引导和支持商业保险机构探索实施与基本医保相衔接的普惠型商业医疗保险，保障基本医保政策范围内个人自付较高的费用和政策范围外的费用，补齐多层次医疗保障体系中商业健康保险的短板。

  3.实行“先诊疗后付费”。对规范转诊且在省域内定点医疗机构住院的第一、二、三类救助对象，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，按规定转诊的户籍地参保救助对象，执行我市救助标准。

  4.加快一体化经办。建立救助服务事项清单，优化医疗救助经办管理服务规程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。依托医疗保障信息平台，推动基本医保和医疗救助服务融合，实行“一站式”服务、“一窗口”办理，提高结算服务便利性。

  5.建立信息共享机制。建立健全困难群众参保台账管理，精准管理到人、动态维护到人。各医疗救助对象认定责任部门建立相应的人员信息库，并负责救助对象信息比对校验、动态维护、及时更新。市级各医疗救助部门每月15日前将医疗救助对象人员名单提供给市医保局，由市医保局负责数据比对，并将比对结果下发给各县(市、区)医保局。各县(市、区)医保局负责与辖区内医疗救助对象认定责任部门对接，相应责任部门应根据比对结果及时修正医疗救助系统内人员信息，信息修正结果每月25日前由各单位报送市级对应部门，确保医疗救助对象信息准确无误，实现应保尽保、应享尽享。

  (七)加强资金管理

  1.建立城乡医疗救助筹资机制。将我市脱贫攻坚期医保扶贫政策融入医疗救助制度。由市医保局会同市财政局合理确定医疗救助筹资标准，并视医疗救助需要、经济社会发展和财政承受能力等情况动态调整筹资标准，所需资金按现行财政体制分级承担。

  2.建立基金预算管理机制。加强基金预算执行监督，全面实施预算绩效管理，提高救助资金使用效率。按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和医疗服务项目，严控不合理费用支出。

  3.建立预警监测长效机制。医保部门要全面开展参保人员高额医疗费用支出预警监测，重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村脱贫人口，将预警监测情况信息推送给同级民政、乡村振兴等医疗救助相应部门。民政、乡村振兴等部门要及时核实确认，符合医疗救助对象认定条件的，应将其及时纳入医疗救助范围。

  第三章组织保障。主要从强化组织领导、协调联动、队伍建设、强化政策宣传提出贯彻落实要求。