《广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用规则》政策解读-社百网(社保100)

政策解读内容如下：

一、制定背景

（一）落实法治建设“一规划两纲要”的具体措施。《法治中国建设规划（2020—2025年）》提出：“全面推行行政裁量权基准制度，规范执法自由裁量权”。《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》提出：“全面落实行政裁量权基准制度，细化量化本地区各行政执法行为的裁量范围、种类、幅度等并对外公布”。

（二）规范我省执法工作的必然要求。规范不同违法情形适用的裁量幅度，为基层办案人员提供清晰、明确的指引，有助于提升医保领域行政处罚案件办理质效。

（三）稳定社会预期的重要保障。统一医保执法尺度，保障医保法律、法规、规章有效实施，推动严格规范公正文明执法，能有效防止行政处罚案件出现“该严不严、该宽不宽、畸重畸轻、案类不同罚”等现象，较好地稳定社会预期，更好地保护市场主体和人民群众合法权益。

二、制定依据

1.《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第35号）

2.《中华人民共和国行政处罚法》（中华人民共和国主席令第70号）

3.《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）

4.《广东省规范行政处罚自由裁量权规定》(广东省人民政府令第164号)

5.《国务院办公厅关于进一步规范行政裁量权基准制定和管理工作的意见》（国办发〔2022〕27号）

6.国家医疗保障局关于印发《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》的通知（医保发〔2021〕35号）

三、主要内容

（一）主要框架。

1.《适用规则》共四章二十三条，包括总则、适用规则、监督管理和附则等内容。明确了行政处罚裁量权的定义、适用对象和基本原则，并针对各类违法行为分别设定了减轻处罚、从轻处罚、从重处罚、一般处罚或者不予处罚五个裁量档次，以及不同裁量档次的具体内容及适用情形。同时对行使行政处罚裁量权提出了具体监督措施，对本省各级医疗保障执法部门提出了适用要求。

2.《广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量基准表》（以下简称《基准》），针对医保经办机构、定点医药机构、个人、药品经营单位、承办医疗保险业务的商业保险机构等主体，共划分5项行政处罚事项，设置了事项名称、基本编码、设定依据、裁量依据、适用情形、裁量幅度、配套监管措施等8项内容，细化了裁量档次和适用情形。其他具有处罚幅度的行政处罚事项，参照《适用规则》和《基准》执行。

（二）具体规则。

1.原则性规定。一是当事人同时具有从轻和从重或者减轻情节的，应当根据违法行为的性质和主要情节确定对应的处罚幅度；二是明确从轻处罚适用较低处罚幅度、减轻处罚在法定最低处罚限度以下作出、从重处罚适用较高处罚幅度、不予处罚适用于特定的违法情形；三是从轻处罚幅度不高于法定最低处罚限度的30%，从重处罚幅度不低于法定最高处罚限度的70%，减轻处罚幅度不低于法定最低处罚限度的30%；四是注重惩戒和教育相结合，适用应当或可以免处罚的，可通过加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强医疗保障社会监督员劝导监督等方式加强监督管理，引导当事人自觉守法。

2.关于从轻处罚设定。与减免责清单相衔接，从轻处罚分为应当从轻处罚和可以从轻处罚两种情形，符合《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条，《国家医疗保障局关于印发〈规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法〉的通知》第十四条等规定情形的，应当从轻处罚；符合《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条，《国家医疗保障局关于印发〈规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法〉的通知》第十五条等规定情形的，可以从轻处罚。

3.关于减轻处罚设定。与减免责清单相衔接，减轻处罚分为应当减轻处罚及可以减轻处罚两种情形，符合《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条，《国家医疗保障局关于印发〈规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法〉的通知》第十四条等规定情形的，应当减轻处罚；符合《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条，《国家医疗保障局关于印发〈规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法〉的通知》第十五条等规定情形的，可以减轻处罚。

4.关于免处罚设定。与减免责清单相衔接，免处罚分为应当不予处罚和可以不予处罚两种情形，符合《中华人民共和国行政处罚法》第三十条、第三十一条、第三十三条，《国家医疗保障局关于印发〈规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法〉的通知》第十三条等规定情形的，各级医疗保障行政执法部门应当不予处罚；符合《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条规定情形的，可以不予处罚。以上情况，可通过加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强医疗保障社会监督员劝导监督等方式加强医疗保障基金使用监督管理，引导当事人自觉守法。

5.关于从重处罚设定。符合《广东省规范行政处罚自由裁量权规定》第十五条规定情形，符合《国家医疗保障局关于印发〈规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法〉的通知》第十六条情形之一的，医疗保障行政部门应当从重处罚。