《江西省关于进一步明确基本医保待遇保障有关政策的通知》政策解读-社百网(社保100)

一、关于职工医保退休

一是明确退休享受的时间。职工医保缴费年限达到我省和统筹地区规定的年限，自办理在职转退休手续次月起，个人不再缴纳职工基本医疗保险费，按照规定享受退休人员的医保待遇。

例如：参保人员在2025年3月办理职工医保退休手续，那么他在2025年4月开始享受职工医保退休待遇。

二是明确不办理退休手续的处理方式。未按规定办理在职转退休手续的，不享受退休人员的医保待遇。

例如：参保人员在2025年3月已经达到法定退休年龄，但是到2025年6月才来办理职工医保在职转退休手续，那么他在2025年7月才能享受职工医保退休待遇。

三是明确不够退休年限的处理方式。职工基本医疗保险缴费年限未达到我省和统筹地区规定年限的，可以按统筹地区政策继续缴费至规定年限或按规定一次性趸交后，享受退休人员的医保待遇。

例如：参保人员在2025年3月达到法定退休年龄，但是缴费年限达不到规定，那么他可以选择一次性补缴后办理退休手续，也可以按照统筹地区规定继续缴费，直到缴费年限满足退休条件后再办理退休手续。

二、关于职工医保补缴

一是明确应参保缴费但是未参保登记人员补缴政策。职工或用人单位因各种原因未进行参保登记的，补缴职工医保费用时应当提供劳动合同及工资发放表等能确定劳动关系的证明材料。补缴基数由医保部门按照办理补缴手续时统筹地区使用的全口径城镇单位就业人员月平均工资确定，且个人应缴部分与用人单位应缴部分需同时缴纳。

例如：张某2020年3月-2020年9月在某企业上班，但是当时没有办理参保登记也没有按规定缴纳职工医保费用，如果他2025年6月想补齐2020年3月-2020年9月应当参加职工医保期间的费用，他需要提供在该企业工作期间的劳动合同、工资发放表等能确定劳动关系的证明材料至医保部门，由医保部门按照2025年6月使用的全口径城镇单位就业人员月平均工资作为缴费基数，再按照个人和单位共计8.8%的费率，计算应当补缴的费额。

二是明确已参保登记但是欠缴费用人员的补缴政策。职工已参保登记但未缴费，且未办理停保所产生的欠费补缴，属于2023年7月1日前产生的欠费，应当先向医保部门申报并经其核定生成补缴费额；2023年7月1日及以后产生的欠费，由税务征缴系统生成补缴费额。

例如：张某2024年8月-2024年12月已参保但未缴费，也没有办理停保，那么他的欠缴金额将以税务征缴系统计算的金额为准。

三、关于灵活就业人员参保及退费

一是明确灵活就业人员缴费方式。灵活就业人员应当按年一次性缴纳全年费用。停保后转为灵活就业参保的，可以停保次月一次性缴费至当年的12月31日。灵活就业人员当年已参加居民医保并缴费的，不得中途再以灵活就业人员身份参加当年职工医保。

例如：

1.张某2025年想以灵活就业人员身份参加职工医保，且无居民医保缴费记录，那么不论他2025年何时来申请参保，应缴纳全年费用。

2.张某2025年2月至2025年10月在企业参加了职工医保，10月停保，如果他自愿以灵活就业人员身份参保，医保部门向税务部门传送2025年11月起始的费款所属期。

3.张某2025年已经参加居民医保并且缴费，那么张某即使办理居民医保停保，也不能在2025年以灵活就业人员身份参加职工医保。

二是明确灵活就业人员退费情形。灵活就业人员按年度一次性缴纳职工医保费以后，随单位参加职工医保的，可申请一次性退回重复缴纳的参保费用；本年度内已办理医保退休手续的，可申请退回办理医保退休手续次月起的参保费用。

例如：张某2025年以灵活就业人员身份缴纳了全年职工医保费用，他在2025年9月找到工作并从9月参加职工医保，那么他可以申请退回重复缴纳的2025年9月-2025年12月的灵活就业人员医保费用。

四、关于大学生参保

一是明确大学生入学当年参保问题。新入学的大学生在入学前已在我省参加居民医保并缴费的，当年继续在入学前参保地享受居民医保待遇;入学前未在我省参加居民医保或未缴费的，在入学后参加学籍地城乡居民医保，不设待遇等待期直接享受医保待遇。

二是明确大学生入学次年起至毕业参保问题。大学生入学后次年起在学籍地参加城乡居民医保的，可在学籍地享受居民医保待遇直至毕业当年的12月31日。

三是明确享受医疗救助待遇的大学生参保问题。享受医疗救助待遇的大学生原则上在救助身份认定地参加居民医保。

五、关于职工缴费年限互认

一是明确缴费互认原则。职工医保在省内的视同缴费年限和实际缴费年限全省互认。职工医保实际缴费年限与省外实际缴费年限互认范围，由统筹地区自行确定。

二是明确军人缴费年限互认规定。军人服现役年限视同职工医保缴费年限，与入伍前和退出现役后参加职工医保的缴费年限合并计算。

六、关于职工医保之间转移接续

一是中断缴费3个月以内的，待遇可追溯。办理转移接续的职工医保参保人员（含以灵活就业人员身份参加职工医保人员），中断缴费3个月（含）以内的，可按转入地规定办理职工基本医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，中断期间的待遇可按规定追溯享受。

二是中断超过了3个月的，需要设定等待期。因各种原因中断缴费3个月以上的，基本医疗保险待遇按规定执行，待遇享受等待期为3个月。

例如：

1.张某2025年1月-2025年9月参加职工医保，2025年10月、11月、12月未参保缴费，2026年1月又恢复参保缴费，那么他可以从2026年1月起享受职工医保待遇，如果他补缴2025年10月-12月的医保费用，那么2025年10月-12月的医保待遇可以追溯。

2.张某2025年1月-2025年9月参加职工医保，2025年10月、11月、12月、2026年1月未参保缴费，2026年2月又恢复参保缴费并连续参保，不论他是否选择补缴2025年10月、11月、12月、2026年1月的费用，他都有三个月待遇等待期，从2026年5月起享受职工医保待遇。

七、关于职工医保与居民医保之间切换参保身份

一是中断3个月以内的，待遇可追溯。参保人员已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化在职工医保（含以灵活就业人员身份参加职工医保）和居民医保间切换参保关系的，且中断缴费3个月（含）以内的，可按转入地规定办理基本医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可在转入地按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。

二是中断超过3个月的，设定等待期。中断缴费3个月以上的，基本医疗保险待遇按规定执行，待遇享受等待期为3个月。

例如：

1.张某2024、2025年参加了城乡居民医保，2026年1月开始参加职工医保，那么他可以从2026年1月起享受待遇。

2.张某2024年没参加任何医保，2025年参加了居民医保，2026年1月开始参加职工医保，那么他从2026年4月起享受职工医保待遇，原因为他没有连续2年参加基本医保，等待期3个月。

八、关于直接结算与零星报销

一是应当直接结算的必须直接结算。除涉及第三方责任等基金不予支付或无法实现直接结算的医疗费用外，参保人员在定点医药机构发生的医疗费用应当直接结算。医保信息系统可实现直接结算而未结算的，参保人员应要求定点医药机构重新予以直接结算，定点医药机构应予以配合。省内定点医药机构拒不直接结算的，参保地医保经办机构应发函至与之直接签订定点服务协议的医保经办机构协助督促；仍不予直接结算的，签订定点服务协议的经办机构可以采取暂停定点服务协议等方式，直至允许直接结算为止。

二是明确零星报销的时限。参保人员因医保信息系统无法直接结算而需要申请医疗费用零星报销的，应于医疗费用发生1年之内向参保地医保经办机构提供相应材料，逾期不予受理。

三是明确参保人员有要求医药机构直接结算的义务。医保信息系统可实现直接结算，但参保人员未要求定点医药机构予以医保直接结算的费用，参保地医保经办机构不予零星报销。

四是明确特殊费用处理原则。参保人员医疗费用如先经过商业保险等其他途径报销后，到医疗保障部门申请零星报销时，经基本医保、大病保险、医疗救助总报销金额与商业保险等其他途径报销费用之和不得超过医疗总费用。

九、关于待遇享受

一是明确非待遇享受期内入院产生的住院费用处理。参保人员在非待遇享受期内（含未参保或在待遇等待期内）入院产生的住院医疗费用，医保基金不予支付。

二是明确住院期间变更身份人员住院费用处理。参保人员在住院期间变更参保类型（职工、居民互相转换）或变更救助身份（含无救助身份变更为有救助身份、有救助身份变更为无救助身份、救助身份类型变化）的，医保基金不予直接结算；参保人员可向参保地医保经办机构申请零星报销，医保经办机构根据参保人员的救助身份类型分段核定其报销待遇。

三是明确居民医保住院起付线政策。居民医保参保人员在省内定点医疗机构住院的，每次住院均按照医疗机构级别设置起付线，分别为:一级100元、二级400元、三级600元。其中：对70周岁以上的老年人和6周岁以内的儿童，一个自然年度内在省内定点医疗机构多次住院的，可对其累计支付的起付线费用设置封顶,具体由统筹地区确定。

十、关于职工门诊统筹待遇

职工医保参保人员，在一个自然年度内，在省内转移医保关系时，职工医保普通门诊统筹的起付线、封顶线连续计算。

十一、关于第三方伤害协查

一是建立第三方伤害协查机制。各统筹地区应当建立健全第三方伤害协查机制。疑似第三方伤害的，医保经办机构或受经办机构委托的商业保险机构应进行核查。

二是明确跨统筹地区第三方伤害协查办理程序。对跨统筹区疑似第三方伤害进行协查的，由参保地医保经办机构向事故发生地医保经办机构提出协查申请。事故发生地医保经办机构自收到协查申请3个工作日内，自行进行核查或交由受经办机构委托的商业保险机构进行核查，协查结论应当于15个工作日内反馈给参保地医保经办机构。