1月起实施，牡丹江市职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革福利人人享有！-社百网(社保100)

  牡丹江市人民政府办公室印发了《牡丹江市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》，于2023年1月1日起正式实施门诊共济保障机制改革。

  这是一项由国家顶层设计、省出台文件统一标准和要求的重大改革，主要适用于参加我市职工医保的职工和灵活就业人员。

  改革的内容主要包括：新增普通门诊统筹待遇、明确普通门诊统筹的就医管理、调整个人账户计入办法、规范个人账户的使用管理。

  一、什么是职工基本医保门诊共济保障制度?

  职工医保门诊共济机制改革，是深化医疗保障制度改革的重要举措。通过建立普通门诊统筹制度、改革职工医保个人账户等举措，推动职工医保门诊保障由个人积累模式转向互助共济模式，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担，实现医保制度更加公平更可持续发展。主要内容有：建立普通门诊统筹，将普通门诊费用纳入职工医保报销范围，减轻参保人员门诊就医负担，发挥统筹基金的共济作用;改革个人账户计入方式，并可由参保人员配偶、父母及子女共济使用，提高个人账户的使用效率。

  二、为什么要出台《实施办法》?

  为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险 (以下简称职工医保)制度,更好解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻医疗费用负担,根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)、 《黑龙江省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(黑政办规〔2021〕44号),结合我市实际,制定本实施办法。

  三、职工普通门诊统筹报销范围和标准是什么?

  一个自然年度内,参保职工在定点医疗机构就医,普通门诊费用按照基本医疗保险药品目录、医用耗材目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录的范围和标准，基本医保基金支付范围内费用,普通门诊统筹年度累计起付标准为600元;起付标准以上部分,一级及以下基层医疗机构支付比例为70%、二级医疗机构为60%、三级医疗机构为50%,退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点,统筹基金年度最高支付限额为2000元。普通门诊费用统筹按自然年度结算,限额在当年使用,不能结转下一年度,不能转让他人使用。参保职工在门诊统筹定点医疗机构就医时,应出具本人医保电子凭证或社会保障卡等参保缴费凭证。接诊医生应认真核对其身份,确保人证相符。

  四、职工医保个人账户计入方法如何调整?改革后原有的钱会变少吗?

  《实施办法》按照国家、省文件规定，调整了统筹基金和个人账户结构，明确在职职工 (包括按9%参保的灵活就业人员)个人账户按照本人参保缴费基数的2%计入,用人单位缴纳的基本医疗保险费和灵活就业人员缴纳的7%全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入,首次划入额度为每人57元,待2022年平均基本养老金发布后再补划差额。在职转退休人员,从次月起为其变更个人账户计入标准。

  按照5.5%参保的用人单位和5%参保的灵活就业人员 (包括一次性缴费定额计入个人账户的参保人员),本着自愿原则,可以按以下方式办理：

  (一)用人单位或灵活就业人员按照规定调整缴费比例至9.5%和9%后,设立个人账户,并享受普通门诊费用统筹待遇。

  (二)退休人员取消每月定额计入的个人账户后,享受普通门诊费用统筹待遇。

  改革后参保人员个人账户现有余额不会减少，仍归个人使用，统筹基金与个人账户的结构更加优化，结构调整后增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能。划入个人账户的钱是减少了，但门诊就医的报销额度、比例都提高了，总体来说，个人门诊就医负担降低了。

  五、改革后个人账户使用范围有哪些变化?

  进一步拓宽了个人账户的使用范围，实现了个人账户在家庭成员之间的共济。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用,也可用于参保本人缴纳大额医疗补助费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。