常州市职工医保门诊共济政策问答

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好地保障职工医保参保人员门诊待遇，切实减轻医疗费用负担，我市出台《关于进一步健全常州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》。

自2023年起，我市职工医保门诊待遇将大幅提升。

一是普通门诊统筹保障水平提高，即降低“起付标准”、抬高“支付限额”和增加“支付比例”；

二是保留门诊慢性病的基础上，门诊特殊病待遇保障内容扩充、标准提高。

同时，进行职工医保个人账户改革，实现个人账户“家庭共济”。

职工医保门诊共济政策问答

1.国家、省对建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制有何部署要求？

答：2021年4月，国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），国家医保局印发了《建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案（2021-2023年）》。

2021年12月省政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号）。主要精神是，利用3年左右的时间，通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，推动职工医保门诊保障由个人积累式的保障模式转向社会互助共济保障模式，减轻群众特别是退休人员的门诊医药费用负担。

根据省《实施意见》要求，自2023年1月1日起，在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准按照本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；2023年1月1日起，退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入，2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。

2.我市职工医保普通门诊统筹待遇具体有何提升？

答：自2023年1月1日起，我市职工医保普通门诊统筹待遇有以下变化。

（1）起付标准降低。职工医保普通门诊统筹起付标准由1200元降低至在职人员600元，退休人员400元，其中中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人无起付标准。

（2）统筹基金支付费用限额提高。统筹基金支付费用限额提高5000元，即在职人员、退休人员、中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人分别提高至9000元、10000元、11000元。

（3）统筹基金支付比例提高。基金支付比例在职人员、退休人员、中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人较原政策分别提高10个百分点、15个百分点、20个百分点。具体为在职人员、退休人员、中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人统筹基金支付比例在首诊医疗机构分别提高至80%、85%、90%，按规定办理转诊手续在二级医疗机构分别提高至70%、75%、80%，按规定办理转诊手续在三级医疗机构分别提高至60%、65%、70%。参保人员未按规定办理转诊手续在二级以上定点医疗机构发生的医疗费用，统筹基金支付比例相应降低20个百分点。参保人员急诊抢救、在本市指定专科定点医疗机构中指定专科门诊就医、异地就医参保人员在异地就医不受首诊、转诊制的限制。

注：疫情防控特殊时期，参保人员在市内门诊就医医保待遇不受首诊、转诊制限制。

在职职工普通门诊统筹待遇变化表

举例：赵先生，在职职工，全年在首诊医疗机构普通门诊发生合规费用（指甲类和乙类范围内费用，不包括乙类自付部分及已享受其他统筹待遇的费用）共1500元。

按原政策普通门诊统筹可报销（1500-1200原政策起付标准）×70%原政策首诊机构报销比例=210元；

按新政策普通门诊统筹可报销（1500-600新政策起付标准）×80%新政策首诊机构报销比例=720元。新政策统筹可多报销720-210=510元。

退休职工普通门诊统筹待遇变化表

举例：张先生，普通退休职工，全年在首诊医疗机构普通门诊发生合规费用共6000元。

按原政策普通门诊统筹可报销（5000原政策费用限额-1200原政策起付标准）×70%原政策首诊机构报销比例=2660元；

按新政策普通门诊统筹可报销（6000-400新政策起付标准）×85%新政策首诊机构报销比例=4760元。

新政策统筹可多报销4760-2660=2100元。

3.实施门诊共济制度后，我市职工医保门诊慢性病、门诊特殊病待遇是怎样的？

答：新政实施后，我市将继续保留职工医保门诊慢性病待遇。门诊特殊病种由6种统一扩容至11种23类，统筹基金按照住院待遇标准支付。门诊慢性病、门诊特殊病待遇均不设起付标准。

职工医保门诊慢性病待遇

基本医保门诊特殊病种表

4.职工医保普通门诊如果发生了高额医疗费用，有何保障？

答：为了更好完善我市门诊费用保障政策，有效衔接职工医保普通门诊统筹政策，自2023年1月1日起，对门诊超过11000元，且在10万元以内的高额合规医疗费用，符合首诊转诊规定的职工大额医疗费用补助基金支付比例60%。

职工大额医疗费用补助待遇表（门诊高额费用）

注：职工大额医疗费用补助的首诊、转诊规定与职工普通门诊统筹一致。

5.职工医保个人账户如何改革？

答：改革后个人原有个人账户金额仍记录在本人医保账户，只是个人账户新计入部分会有所变化。根据省《实施意见》要求，在职人员将于2023年1月调整到位，退休人员通过两年时间过渡，于2024年1月调整到位。

具体为：自2023年1月1日起，在职人员个人账户计入标准统一调整为本人参保缴费基数的2%，按月划入；退休人员个人账户计入标准统一按照2022年12月本人个人账户计入标准确定（2023年新增退休人员按本人初始养老金为计入基数、计入比例不变）。自2024年1月1日起，退休人员（不包括中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人）个人账户计入标准统一调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。

在职职工个人账户计入标准变化表

退休职工个人账户计入标准

6.个人账户的划拨金额如何计算？

答： 由于个人账户用于支付职工大额医疗费用补助和长期护理保险的个人筹资部分，因此个人账户实际到账金额须扣减上述两项费用的支出。

举例：

赵先生，在职职工，2023年本人参保缴费基数为5000元/月，那么2023年医保个人账户金额为5000×2%=100元/月，须缴纳职工大额医疗补助个人筹资5000×0.2%（2023年由0.3%调整为0.2%）=10元/月，长期护理保险全年个人筹资30元/年。因此，全年个人账户到账金额合计为：（100-10）×12-30=1050元。

张先生，退休人员，2022年12月养老金为4000元，那么2023年医保个人账户金额为4000×5%=200元/月，其中须缴纳职工大额医疗补助个人筹资4000×0.2%（2023年由0.3%调整为0.2%）=8元/月，长期护理保险全年个人筹资30元/年。因此，全年个人账户到账金额合计为：（200-8）×12-30=2274元。

7.个人账户家庭成员共济是指什么？

答：个人账户主要在三个方面实现家庭成员共济：

一是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；

二是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，医疗器械和医用耗材的范围由省统一制定；

三是可以用于参保人员参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险、以灵活就业人员形式参加职工医保等的个人缴费，以及用于本人、配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

职工医保个人账户使用及家庭共济有关事项的实施细则根据省文件要求统一执行，其中家庭共济相关措施预计自2023年2月1日起施行。

8.个人账户家庭成员共济关系设立后，就医购药时，是出示就诊人的社保卡还是主账户人的社保卡？

答：出示就诊人的社保卡或医保电子凭证，即谁就医就用谁的社保卡或医保电子凭证。

家庭成员共济的范围仅限职工医保个人账户，对由医保统筹基金等由其他基金承担的部分是不能共济给家庭成员使用的。

9.门诊共济改革对退休人员有什么特殊保障倾斜？

答：门诊共济保障机制改革统筹考虑落实应对人口老龄化等战略，采取了三方面措施，确保退休人员得到高水平保障。

一是普通门诊统筹采用更低的起付标准、更高的支付限额和更高的支付比例，提高退休人员待遇保障水平。

二是针对老年人慢性病、特殊病发生率比较高的实际情况，保留门诊慢性病待遇基础上，进一步扩大门诊特殊病保障范围，并按照住院标准进行支付管理。

三是个人账户可以家庭共济，老年退休人员个人账户不够用时，可以通过与参加职工医保的子女的个人账户实行家庭共济，减轻老年人医疗费用现金支付负担。

10.除了门诊政策变化，职工医保住院报销待遇是否也有调整？

答：自2023年1月1日起，职工医保统筹基金支付的住院和门诊特殊病的年度合规医疗费用限额由15万元提高至50万元。

同时，提高退休人员、中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人15万元以上医疗费用的统筹基金和职工大额医疗费用补助基金支付比例，分别由95%提高至96%、98%提高至100%。