“门诊共济”是什么？个人账户有哪些改变？广州医保回应热点疑问-社百网(社保100)

  文/记者 薛仁政 通讯员 穗医保

  2022年12月，广东省人民政府办公厅印发《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，明确建立健全门诊共济保障机制，提高职工医保参保人员普通门诊统筹待遇水平。职工医保个人账户成为“家庭账户”，进一步扩大并规范个人账户使用范围。

  “门诊共济保障”改革是什么?

  个人账户的划入为什么变少了?

  广州职工医保的个人账户改革具体有哪些内容?

  近日，广州医保就职工医保个人账户改革热点问题发布解答。

  (一)社会医疗保险是什么?个人账户的用途是什么?

  广州医保：社会医疗保险(医保)是国家的一项民生制度安排，是按照社会保险原则筹集资金解决老百姓看病、治病费用问题而建立的制度，用人单位应当为职工参加。

  用人单位和个人共同缴纳保费，其中单位缴的部分费用占“大头”，所有单位缴的保费集中放在一个基金池，就是通常所说的统筹基金;在职职工个人按2%缴纳的保费全部已经划入自己的个人账户。

  个人账户资金的来源：

  在职职工：在职期间个人按2%缴纳的保费均已划入自己的个人账户。

  缴够年限的退休职工：不用缴纳保费，每月还有个人账户资金划入，资金来源于单位为现在的在职职工缴纳的保费，不是本人缴纳的保费。

  退休时医保未缴够规定年限的人员：可按广州医保政策继续缴费至规定年限，按单位的缴费标准来延缴，不缴纳个人应缴的部分，因此个人账户没有划入;继续按月或一次性缴够规定年限后即可享受退休人员医保待遇，包括个人账户资金划入。

  个人账户的用途：

  职工医保实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，在医保制度建立初期，实行“统筹基金管大病、个人账户管小病”，个人账户主要用于保障门诊小病和药品的费用支出。个人账户是职工医保基金的一部分，由参保人按照规定使用，不是医保返还金，更不是福利补贴。

  (二)为什么要改革个人账户?

  广州医保：个人账户在医保制度建立的初期发挥了积极作用，但随着人民需求的提高、医疗水平的发展，个人账户保障功能不足、共济性不够、减轻负担效果不明显等局限性也逐步凸显。越来越多的检查及治疗可在门诊进行，门诊医疗费用越来越高。真正多病、重病的，个人账户积累资金远不够用，剩下需自负的医疗费用需由自己现金承担，负担较重。从国家到省市各层面都在探索解决这些问题的办法，实施改革。

  (三)个人账户改革从国家到省市如何逐步推行?

  广州医保：为更好解决职工医保参保人门诊看病报销问题，切实减轻其医疗费用负担，党中央、国务院在2020年和2021年就个人账户改革先后作出了决策部署。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)提出“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)明确“改进个人账户计入办法。退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇”。

  广东省政府办公厅于2021年12月31日印发了《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》(粤府办〔2021〕56号)，要求省内各地市应于2022年完成门诊共济保障改革。

  按照国家、广东省统一部署，广州和省内其他各地市都在2022年12月1日前完成了这项改革，改革后增加的统筹基金用于提高统筹待遇，提升门诊报销比例，能更好地保障参保人的就医需求。

  (四)广州职工医保退休人员个人账户划入标准是怎么确定的?

  广州医保：广州市职工医保个人账户的划入标准严格按照广东省的统一标准执行。《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》(粤府办〔2021〕56号)规定“退休人员个人账户月划入额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%”，在国家规定的划入比例2%左右基础上，广东省就高执行划入比例。

  改革后，广州市退休人员月划入金额为169.08元，扣除长护险金额8.66元，实际划入160.42元，划入金额处在全国上游水平。

  (五)平常较少去医院看病的人群，个人账户划入金额减少“吃亏”了吗?

  广州医保：这个问题我们应该从短期和长期两个角度来看待。短期来看，平常较少去医院看病的，减少了个人账户划入金额。但从长远来看，个人还是受益的。疾病的风险是不可预见的，每个人在一生中的不同年龄段都有生病的风险，一旦患上大病，如果没有医保的有力保障，将会给参保人及家庭带来高额的医疗费用负担，甚至造成灾难性支出，导致因病致贫、因病返贫。此次改革调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，切实减轻参保群众的医疗负担。

  从长远看，个人账户改革对个人而言终将是受益的。

  (六)个人账户改革后，参保人有哪些获益?

  广州医保：

  1.门诊报销更多

  首先，限额提高。月度限额调整为年度限额，参保人门诊可报销金额大幅提高。改革前300元/月，一年满打满算最多报3600元;2023年，按新政策，退休人员限额为10100元/年，提高6500元;在职职工限额为7200元/年，提高3600元。

  其次，比例提高。普通门诊报销比例提高了5%-25%。

  最后，范围扩大。普通门诊报销范围扩大到与住院一致，改革前有些项目在门诊是不能报销的，在住院才能报销;现在只要住院能报销的项目，门诊也都能报销了，如胃肠镜等治疗项目，CT、彩超、核磁共振等检查项目。

  案例：陈先生因牙痛、牙龈出血2022年12月6日到区口腔医院治疗，当次就医做了检查和牙体修复术等治疗，医保报销了2101.78元。如按旧政策，当次报销就300元;按新政策出台后，多报销了1801.78元。

  2.住院待遇更好

  改革后退休人员住院起付标准降低了30到120元，在职职工降低了150到600元，起付标准越低，可报销的门槛就越低。降低起付标准，可报销的金额就多了，提高了待遇。

  3.就医更便捷

  一是参保人门诊选点增加了1家中医医疗机构，一共可以有3个选点。

  二是取消了以前需先选“小点”、再选“大点”的规定，可以直接选定“大点”进行就医。

  三是一体化社区卫生服务中心(镇卫生院)与服务站(村卫生站)可视作一家选点。

  责编 | 刘欣宇

  校对 | 马曼婷