南通市职工医保政策问答-社百网(社保100)

参保缴费

职工医保缴费比例是如何确定的？

缴费标准分为用人单位和职工个人两部分。分别为：

注意：参保单位应自行向税务部门申报缴纳当月医保费。如参保单位（或灵活就业人员）未及时缴纳当月医保费，当月不划入职工医保个人账户资金，在参保单位（或灵活就业人员）足额补缴医保费后，按规定补划；自欠缴之日的下月起，暂停享受职工基本医疗保险待遇，且自未缴费当月起暂停计算参保人员缴费年限。

职工医保缴费基数是如何确定的？

1.用人单位缴费基数为本单位上年度职工工资总额。工资总额是用人单位直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。

2.在职参保人员（不含灵活就业人员）个人的缴费基数为本人上一年度的工资总额。工资收入是指用人单位直接支付给职工本人的劳动报酬，包括工资、奖金、津贴、补贴和其他工资性收入等。

3．灵活就业人员以医保部门公布的医疗保险缴费基数上下限标准，自由选择确定本人的缴费基数。

需要说明的是，“优化调整社会保险费申报缴纳流程”改革后，医保缴费基数在税务部门缴费时进行申报。职工本人上一年度月工资收入高于医疗保险缴费基数上限的，按上限申报；低于医疗保险缴费基数下限的，按下限申报；职工本人工资在上下限标准范围内的，按实际工资确定缴费基数。

灵活就业人员如何缴纳职工医保？

新参保或续保人员，需通过医保经办机构窗口、“江苏省医疗保障局个人网上服务大厅”、“江苏政务服务网”等途径先办理参保登记，然后按月缴费。正常缴费人员无需登记，可通过“江苏税务社保缴纳”小程序按月进行缴费；也可通过经办银行柜面进行缴费，或按照规定的缴费标准将医保费存入签订委托代扣关系的经办银行卡中，委托银行代扣代缴。南通市区经办银行有工商银行、农业银行、交通银行、建设银行、中国银行、江苏银行、招商银行、农商行、邮储银行。

参加职工医保的在职参保人员医保个人账户何时划入？按什么标准划入？

按照国家、省有关个人账户的规定，自2023年1月1日起，我市在职参保人员（含灵活就业人员）的个人账户，在参保单位和参保个人足额缴费到账后按月划入。具体划入标准为本人参保缴费基数的2%。也就是说，在职职工每月个人缴纳的职工医保费划入个人账户，单位缴纳的医保费全部计入职工医保统筹基金。

灵活就业人员个人账户划入金额与在职职工标准相同，为本人参保缴费基数的2%，其余缴纳的医保费全部计入职工医保统筹基金。

退休职工医保个人账户如何划入？

2022年年底前已享受职工医保退休待遇的参保人员，个人医保账户继续按照本人2023年划拨规模，按年在年初一次性预划。2023年及以后享受职工医保退休待遇的参保人员，继续从享受退休医保待遇审核通过次月起，按本人月度养老金的5%按月划入。（建国前老职工每月另增20元）

如何办理大病保险？

职工大额医疗救助和职工大病保险归并整合为职工大额医疗费用补助。原职工大病医疗救助、大病保险筹资方式、筹资标准不变，筹集的资金统一归入职工大额医疗费用补助。

如何参加职工自费补充保险？

自费补充保险费的筹资标准是每人每年120元，实行参保个人账户与基金共同分摊的办法筹资。具体为：职工医保统筹基金历年结余中筹资60元，参保人员个人医疗账户中筹资60元。其中，属于个人支付的部分，在职人员、2023年及以后享受职工医保退休待遇的参保人员按月扣缴5元；2022年年底前已享受职工医保退休待遇的参保人员，在预划其2024年度个人医疗账户中一次性全额扣缴60元。

新参保或续保人员，自参保当月起参加自费补充保险并享受相应待遇。

如何参加照护保险？

参加职工医保的参保人员同步缴纳照护保险。照护保险个人缴纳费用，由医保经办机构按规定，在年度内第一次划拨个人医疗账户时，一次性从个人账户代扣代缴30元。

《江苏省医疗保障条例》实施前，已参加我市职工医保的参保人员，享受退休人员基本医疗保险待遇缴费年限如何规定？

2023年6月1日前，已正常参加我市职工基本医疗保险且未享受退休人员医保待遇的，职工依法办理退休手续、参加职工基本医疗保险的灵活就业人员达到国家规定的退休年龄时，职工基本医疗保险缴费年限可在“实际连续缴费年限”和“累计缴费年限”两项规定中，按照有利于参保人员的原则进行过渡。

“实际连续缴费年限”是指参保职工连续不间断参加职工医保至退休，且连续实际缴费年限不少于15年。“累计缴费年限”是指参加职工基本医疗保险累计缴费年限（包含按照国家规定认可的视同缴费年限和实际缴费年限）男性满25年、女性满20年的。

《江苏省医疗保障条例》实施后，参加我市职工医保的参保人员，享受退休人员基本医疗保险待遇缴费年限如何规定？

2023年6月1日《条例》实施后，参加我市职工医保的参保人员，办理退休手续时的医保缴费年限符合《条例》规定的，方可享受退休人员医保待遇。即：累计缴费年限（包含按照国家规定认可的视同缴费年限和实际缴费年限）须男性满25年、女性满20年。

参保人员死亡后个人医疗账户应如何继承？

参保人员因死亡原因终止医疗保险关系的，用人单位或参保人员家属应及时到医疗保险经办机构办理注销手续。死亡人员个人医疗账户计算至死亡当月，清算后个人医疗账户有余额的，余额部分可以依法继承。

待遇标准

参保职工在一个结算年度内，可以享受普通门诊统筹、特殊病门诊统筹、住院基本医疗统筹、大病保险、住院自费补充报销、国谈药双通道管理及单独支付药品待遇、城乡医疗救助、三重制度后再补助、个人医疗账户等待遇，主要待遇如下：

1、门诊待遇（一个结算年度内；2024年1月1日起）

2、住院待遇（2024年1月1日起）

3、职工大病保险待遇

参保人员享受基本医保门诊、住院等医疗保险待遇后，一个结算年度内个人按规定负担的政策范围内医疗费用，超过起付标准1万元以上的部分，职工大病保险按以下标准分段按比例累加补偿。

4、自费补充报销待遇（2023年12月1日起）

一个结算年度内,参保职工在定点医疗机构住院期间使用医疗保险范围外、自费补充保险支付范围内的药品、诊疗项目,每次住院超600元以上的部分。一级医疗机构报支60%,二级医疗机构报支50%，三级医疗机构报支40%,最高支付限额为10万元。

5、国谈药“双通道”管理及单独支付药品待遇

1.门诊待遇

一个医疗年度（治疗周期）内，参保人员在规定的国谈药定点医疗机构和定点零售药店使用”双通道”单独支付药品的医保待遇一致,发生的符合规定的费用，不设起付线,直接纳入医保统筹基金支付,由职工医保统筹基金报支75%。医保支付门诊单独支付药品数量按规定进行累计。

2.住院待遇

一个医疗年度（治疗周期）内，参保人员在国谈药定点医疗机构住院发生的符合规定的单独支付药品费用，参照乙类药品管理，职工个人先行自付比例为15%，个人先行负担规定的药品自付比例后，执行现行住院支付政策和经办服务管理，医保支付药品数量按规定进行累计。

6、个人医疗账户资金的支付范围有哪些？

（1）支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，包括生育保险支付后个人负担的产前检查费用和生育医疗费用。

（2）支付在本省定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，并符合国家医保信息业务编码管理相关规定。

（3）支付在本省定点医疗机构发生的符合国家医保信息业务编码管理的非免疫规划疫苗费用。

（4）缴纳参保人员本人参加本省职工大额医疗费用补助（大病保险）、长期护理保险的个人缴费，灵活就业人员职工医保参保缴费、职工医保参保人员享受退休人员医保待遇缴费年限不足时的一次性趸交职工医保费，以及参保人员家庭成员参加本省城乡居民医保、长期护理保险等的个人缴费。

（5）购买本省及设区市政府指导的、与基本医疗保险相衔接的商业医疗保险产品。

7、在定点零售药店个人账户资金可支付的医疗器械和医用耗材范围包含哪些：

1.口罩、新冠病毒抗原检测试剂

2.血压计

3.血糖测试仪、血糖试纸、一次性使用末梢采血针、笔式注射针

4.体温计

5.酒精消毒液、棉球、片，碘消毒液、棉球、片，棉签

8、职工医疗保险基金不支付的医疗费用有哪些？

（1）应当从工伤保险基金中支付的；

（2）应当由第三人负担的；

（3）应当由公共卫生负担的；

（4）在境外就医的；

（5）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（6）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

流动就业人员医保关系转移

1、什么是职工医保关系转移？

参加职工医保的人员跨统筹地区就业，其职工医保关系随同转移。省内各统筹地区互认并累计计算职工医保缴费年限；在省外参加职工医保的人员到本省统筹地区就业，其职工医保缴费年限的认定和缴费年限计算，按照国家和省有关规定执行。

2、参保人员如何办理转出？

线下申请：由参保人员向转出地医保经办机构提出申请，由转出地医保经办机构开具“参保凭证”，参保人员将此凭证提交转入地医保经办机构。

办理流程：参保人申请 --- 转出地医保经办机构开具“参保凭证”--- 转入地医保经办机构发出“联系函”--- 转出地医保经办机构办理转出并寄发“变更信息表”--- 转入地医保经办机构办理转入。

线上申请 ：参保人员可通过“医疗保障个人网厅”、“江苏医保云”或“江苏省政务服务网”办理转出申请。

3、参保人员如何办理转入？

线下申请：参保人员将转出地医保经办机构开具的“参保凭证”提交给转入地医保经办机构，由转入地医保经办机构对接转出地医保经办机构办理转入手续。

办理流程：参保人员向转入地医保经办机构提交“参保凭证”--- 转入地医保经办机构发出“联系函”--- 转出地医保经办机构办理转出并寄发“变更信息表”--- 转入地医保经办机构办理转入。

线上申请 ：参保人可通过“医疗保障个人网厅” 、“江苏医保云”或“江苏省政务服务网”办理转入申请。

4、南通市范围内流动就业人员需要办理转移手续吗？

我市已实现市级统筹，南通市范围内流动就业人员无需办理转移手续，年限及账户自动合并计算。

5、重复参保的缴费年限如何处理？

跨统筹地区流动就业人员，同时期有重复缴费的只计算本统筹地区的实际缴费年限。

6、转出人员如用超个人账户如何处理？

跨统筹地区流动就业转出我市的参保人员，在申请办理医保关系转移时，若个人账户余额为负， 需补足个人账户余额后方可办理医保关系转移手续。