一文读懂！医保新政实施后，在珠海参加职工医保能享受哪些待遇？-社百网(社保100)

新修订的《珠海市基本医疗保险办法》和《珠海市大病保险办法》分别于2024年9月1日和2025年1月1日起实施，实施后全市参保人员医疗保障待遇稳中有升。

两个新《办法》实施后，珠海职工医保的参保人员都能享受哪些待遇保障呢？这份“攻略”请您收好！

哪些人员可参加本市职工医保？

1.在本市用人单位就业的职工：本市户籍职工参加统账结合职工医保，非本市户籍职工参加统账结合职工医保或单建统筹职工医保，均同步参加生育保险。

2.灵活就业人员（包括无雇工的个体工商户，未在用人单位参保的非全日制从业人员，网约车、网络送餐等新业态平台就业人员等）：可参加统账结合职工医保或单建统筹职工医保，不参加生育保险。（可通过“粤税通”办理参保登记）

3.按月领取失业保险金期间的失业人员：参加统账结合职工医保，同时参加生育保险。

4.在本市因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工：参加统账结合职工医保，不参加生育保险。

待遇保障目录

1.门诊待遇    

2.门诊共济    

3.门诊特定病种    

4.住院待遇

5.生育待遇

6.个人账户

7.大病保险

8.医疗救助

9.异地就医

一、门诊待遇

1.门诊统筹签约。职工医保参保人员可在我市门诊统筹定点机构（镇卫生院或社区卫生服务机构）中选定1家签约。

（一）线上办理选点

可通过“珠海医保”小程序、“粤医保”小程序、“珠海社保掌上办”小程序进行线上办理。

以“珠海医保”小程序为例：扫码进入“珠海医保”微信小程序，点击“门诊选点登记”；点击“新增选点”后，完成微信授权、人脸识别登录，返回选点页面；按需选择“选点类型”“所属区域”“机构名称”，点击“保存”，即可完成登记。

（二）线下办理选点

参保人员凭本人社会保障卡、居民身份证或医保电子凭证，到需选定的门诊统筹定点机构办理签约手续。

温馨提示：如果年度内因病情需要、工作单位或家庭住址改变等原因，可持工作调动通知、劳动合同、房产证、房屋租赁合同等资料到新的医疗机构申请变更，次月1日起生效。同时，每年度的10月到12月份，无需提供证明资料即可通过“粤医保”小程序等渠道变更下一年的门诊统筹就医机构，变更自次年1月1日起生效，未办理变更手续的视为继续选定原机构。

2.看病联网结算。职工医保参保人员在签约的门诊统筹定点机构发生的门诊核准医疗费用，凡是符合广东省医保药品目录、诊疗服务项目目录、医用耗材目录的，全部纳入统筹基金的报销范围，不设起付线和支付限额，在职职工报销80%、退休职工报销85%，签订家庭医生付费服务包协议的相应提高5个百分点。

3.转诊。因病情需要转诊的，经签约的门诊统筹定点机构同意后，可转往我市二级及以上定点医疗机构就医，每次转诊有效期为30天（因病情需要继续转诊或在转诊期内另行转诊的，应当重新办理转诊手续）。就医所发生的门诊核准医疗费用，不设起付线，由统筹基金报销70％，年度支付限额（含个人自付部分，下同）为3500元。除急救和抢救需要外，参保人员未经转诊到非选定医疗机构门诊就医，统筹基金不予支付。

4.急救和抢救。职工医保参保人员因门诊急救和抢救，在我市医疗机构就医发生的门诊核准医疗费用，按住院比例报销，计入住院核准医疗费用累计，不需要办理转诊。

二、门诊共济

1.门诊共济签约。职工医保参保人员应先签约1家门诊统筹就医定点机构，再从本市定点医院中选定2家作为其门诊共济就医定点机构，其中1家为专科医院、中医院或二级及以下医院（门诊统筹定点机构除外）。

签约流程参考上方门诊统筹签约流程，“选点类型”选“门诊共济”。如果年度内因病情需要、工作单位或家庭住址改变等原因需要变更门诊共济定点，可持工作调动通知、劳动合同、房产证、房屋租赁合同等资料到新的医疗机构申请变更，即时生效。

珠海市职工医保门诊共济定点医院名单

（截至2024年1月底）

2.看病联网结算。职工医保参保人员在选定的本市定点医院就医发生的门诊核准医疗费用，二级及以下医院由统筹基金报销70%、三级医院报销50%，年度支付限额为3500元（与因病情需要经签约的门诊统筹定点机构转诊所发生的门诊核准医疗费用支付限额合并累计）。

三、门诊特定病种

目前我市将66种疾病纳入职工医保门诊特定病种范围，在具有认定资质的定点医疗机构认定后，可选定1-3家定点医疗机构（其中1家须为其签约的门诊统筹定点机构）就医和享受门诊特定病种待遇。报销比例、年度支付限额见下表：

1.门诊特定病种目录及待遇。扫描下方二维码查看。

2.病种认定及选点。

门特认定流程：

①前往认定机构就诊

参保人员携带有效身份证件或社保卡或医保电子凭证，前往具有门诊特定病种服务资格的珠海市定点医疗机构就诊。已确诊的参保人员，还需携带疾病诊断证明、检查检验报告等材料。

②提出门特待遇认定申请

向具备相关专业执业资质的接诊医师提出办理门诊特定病种认定申请，经接诊医师确认符合门诊特定病种准入标准的，接诊医师填写《门诊特定病种待遇认定申请表》；

③门特待遇认定复核

接诊医师所在科室的副主任医师及以上医师对《申请表》进行复核（科室无副主任及以上医师的，可以由其上级主管医师复核）。经复核符合条件的，送医疗机构业务管理部门。

④信息审核并上传系统

医疗机构业务管理部门工作人员对《申请表》进行审核认定。符合规定的，将认定信息上传至医保信息系统备案。待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定将认定信息上传至医保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止。

★定点医疗机构办理门特病种待遇认定，一般不超过3个工作日。

★广东省内跨市就医人员可在就医市符合资质的定点医疗机构办理全省统一的门诊特定病种待遇认定，认定信息由就医市定点医疗机构上传至参保市和就医市经办机构备案。无需参保人返回参保地办理。

申请认定机构：

珠海市人民医院、中山大学附属第五医院、广东省中医院珠海医院、珠海市妇幼保健院、珠海市中西医结合医院、遵义医学院第五附属医院、广东省人民医院珠海医院（珠海市金湾中心医院）、广州医科大学附属第一医院横琴医院（横琴粤澳深度合作区中心医院）、珠海市香洲区人民医院、珠海市香洲区第二人民医院、珠海市斗门区侨立中医院、珠海市第五人民医院、珠海市人民医院高栏港医院、珠海市高新技术产业开发区人民医院、珠海市慢性病防治站、珠海白云康复医院（限精神类疾病）、珠海慈爱康复医院（限精神类疾病）、珠海慈爱心理医院（限精神类疾病）、珠海瑞桦心理康复医院（限精神类疾病）、珠海爱尔眼科医院（限眼科类疾病）、珠海心宁康复医院（限精神类疾病）

门特选点流程：

已认定门诊特定病种的参保人员，可在市内基本医疗保险定点医疗机构中选择1-3家作为其门诊特定病种费用结算机构（其中1家须为其签约的门诊统筹定点机构），携带有效身份证件或社保卡或医保电子凭证，到选择定点的医疗机构现场办理门特定点。

温馨提醒：参保人办理门特病种待遇认定后，如选定该院为其门特定点医疗机构，可在该院一并办理选点手续，参保人就能到该院进行治疗，按规定享受门诊特定病种的报销待遇。

门特选点变更：

选定门诊病种定点机构后原则上同一年度内不得变更。参保人员确因病情需要、居住地迁移、工作地址变更、定点医疗机构门特病种服务范围变动等情形需要变更门特定点医疗机构的，可以向开展了门特病种结算业务的定点医疗机构提交《门诊特定病种定点就医医疗机构变更申请表》办理变更手续。

参保人员下一年度需重新选定门诊病种费用结算机构的，应在每年10月至12月按规定办理变更手续，变更自次年1月1日起生效；未办理变更手续的，视为继续选定原机构。

四、住院待遇

职工医保参保人员生病住院可选定市内任意1家定点医院办理住院，发生的起付标准以上、年度支付限额以下的住院核准医疗费用，在职职工、单建统筹退休人员一级医院支付94%、二级医院93%、三级医院92%；统账结合退休人员按95%报销。具体待遇见下表：

五、生育待遇

★职工以及按月领取失业保险金期间的失业人员参加职工医保后同步参加生育保险，享受生育医疗费用待遇和生育津贴。

★灵活就业人员以及在本市因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工参加职工医保后不参加生育保险，按规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。

生育医疗费用待遇：

在本市选定1家生育定点医疗机构作为产前检查费用结算机构，携带身份证/社保卡原件/医保电子凭证前往选定的生育定点机构签约。签约成功后费用予以联网结算。选定前的产前检查费用及在非选定机构发生的产前检查费用，统筹基金不予支付。

珠海市生育保险协议医疗机构名单

（20240305更新）

产前检查机构和住院分娩医疗机构可以不是同一家。参保职工需选定1家生育定点机构签约作为产前检查机构，但可任选1家生育定点机构住院分娩（无需签约）。

生育津贴：

生育津贴＝职工生育或者施行计划生育手术时所在用人单位上年度职工月平均工资÷30×规定的假期天数。

用人单位上年度职工月平均工资=单位上一自然年度参保职工各月缴费工资之和÷各月参保职工数之和（无上年度职工月平均工资的单位，以本年度参保职工月平均工资为基数计算）。

注：生育津贴高于职工原工资标准的，用人单位应当将生育津贴余额支付给职工；生育津贴低于职工原工资标准的，差额部分由用人单位补足。

六、个人账户

我市统账结合职工医保参保人员建立医保个人账户，单建统筹职工医保参保人员不建立医保个人账户。

统账结合职工医保在职职工的个人缴费部分（1.5%）划入医保个人账户，统账结合职工医保退休人员的医保个人账户每月定额划入193.26元；灵活就业人员、失业人员、工伤职工的医保个人账户按其缴费基数参照在职职工的个人缴费费率（1.5%）计入。缴费基数和费率参见下表：

个人账户资金可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：

（一）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

（二）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（三）配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费。

（四）参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。

（五）在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用。

（六）购买珠海市附加补充医疗保险项目费用。

（七）其他符合国家、省规定的费用。

七、大病保险

新修订的《珠海市大病保险办法》于2025年1月1日正式实施后，将住院、门诊特定病种、单独支付药品发生的合规医疗费用纳入大病保险报销，起付标准、报销比例详见下表：

八、医疗救助

符合医疗救助条件的救助对象发生的住院、门诊特定病种、普通门诊医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，个人负担的合规医疗费用按规定予以救助。待遇详见下表：

九、异地就医

参保职工异地就医待遇具体分为异地急诊抢救人员、已办理异地转诊备案人员、已办理异地长期居住备案人员、非急诊抢救且未转诊的临时外出就医人员4种情况，待遇详见下表：

★异地就医备案可扫描下方二维码或微信搜索“珠海社保掌上办”小程序，依次点击“医疗生育保险办理-异地就医备案”办理。