武汉：年初看病费用高是错觉吗？一文带你弄懂医保报销规则-社百网(社保100)

近日：有市民在后台留言，感觉年初住院，自己需要承担的自费部分比去年年底要高？这期我们来解释产生这一“感觉”的原因。

起付线究竟指的是什么？

它又为何会对住院所产生的费用造成影响呢？

起付线即医保报销的“门槛费”。参保患者需先自付一定金额后，剩余费用（扣除自费项目）才能按比例报销。

关联政策：

·年度累计上限：不同级别医疗机构起付线不同。

·分次收取：首次住院起付线最高，后续降低。

举例说明

·武汉市职工医保起付标准：

三级医疗机构800元

二级医疗机构600元

一级医疗机构400元

社区卫生服务中心200元

【参保人员在一个保险年度内两次以上（含两次）住院治疗，住院起付标准减半（社区卫生服务中心除外）。】

·武汉市城乡居民医保起付标准：

三级医疗机构800元

二级医疗机构400元

一级医疗机构（社区卫生服务中心级别高于一级的，执行一级标准）200元。

【参保人员在一个保险年度内两次以上（含两次）住院治疗，住院起付标准减半（一级医疗机构和社区卫生服务中心除外）。】

年初感觉费用更高的原因

首次起付线最高：若年初首次住院，需支付起付线。

不同医疗机构起付线不同：三级起付线最高，报销比例最低。一级起付线最低，报销比例最高。

多次住院起付线降低：到年底，年内多次住院的患者，住院起付标准减半，自费金额会有所降低。

医保报销比例如何计算？

关联政策：

·职工医保报销比例：

参保人发生的政策范围内住院医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由统筹基金和个人按下列规定比例分别负担（以武汉市为例）:

（1）在三级医疗机构住院就医的，在职人员统筹基金支付比例86%；退休人员统筹基金支付比例88.8%;

（2）在二级医疗机构住院就医的，在职人员统筹基金支付比例89%;退休人员统筹基金支付比例91.2%;

（3）在一级及以下医疗机构住院就医的，在职人员统筹基金支付比例92%；退休人员统筹基金支付比例93.6%。

【年度限额为24万元（含统筹基金支付和个人自付）】

·居民医保报销比例：

参保人发生的政策范围内住院医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由统筹基金和个人按下列规定比例分别负担：

三级医疗机构统筹基金支付比例为60%；

二级医疗机构统筹基金支付比例为70%；

一级医疗机构（社区卫生服务中心级别高于一级的，执行一级标准）统筹基金支付比例为90%。

【年度支付限额：统筹基金支付15万元。】

举例说明：

以三级医院住院费用1万元为例（假设无自费项目）

年初住院:

职工医保（在职）报销金额：

扣除起付线后：10000 - 800 = 9200元

报销86%：9200 × 86% = 7912元

自付部分：800 + (9200 × 14%) = 2088元

居民医保报销金额：

扣除起付线后：10000 - 800 = 9200元

报销60%：9200 × 60% = 5520元

自付部分：800 + (9200 × 40%) =4480元

年底住院：

若已在三级医院多次入院，1万元费用中（假设无自费项目），在职职工仅需自付1744元，居民自付4240元，低于年初。

大病保险的“隐形福利”

除此之外，当年度报销金额达到一定额度，可自动激活大病保险，享受额外报销：

关联政策：

职工医保

参保人年度发生的政策范围内费用累计超过24万以上的部分,由大额医保支付，报销比例为98%，最高支付限额为30万元。

年度累计政策范围内费用在10至24万的部分, 由职工基本医疗保险统筹基金和大额保险共同负担，其中：费用在10至20万的部分，医保基金报销比例为96%;费用在20至24万的部分, 医保基金报销比例为98%。

居民医保

一个保险年度内，符合大病保险保障范围内的个人负担金额累积计算，分段报销，按次结算：12000-30000元（含30000元）赔付60%，30000元-100000元（含100000元）赔付65%，100000元以上赔付75%；年度支付限额为30万元。

【年底住院更易触发大病保险：若年底累计报销金额超过既定金额，剩余费用可通过大病保险报销，进一步降低自费负担。】

总结

年初住院时，由于这是首次触发起付线，需支付相应的起付线。

年底住院时，如果年度内多次住院，可能享受起付线减半的政策，同时如果符合条件，大病保险也会被激活发挥作用，个人的自费相应会降低。