来宾市城乡居民大病保险服务指南（2025年度）-社百网(社保100)

一、什么是城乡居民大病保险

城乡居民大病保险，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。大病保险可提高城乡居民重大疾病医疗保障水平，减轻参保人员大病医疗费用负担，有效解决因病致贫、因病返贫的问题。

二、承办来宾市城乡居民大病保险的商业保险机构

2024-2026年来宾市城乡居民大病保险由中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司承保。

三、来宾市城乡居民大病保险的保障对象及筹资标准

已缴纳了2025年度城乡居民医疗保险费的参保人（新生儿在出生后3个月内参保），即为2025年度的大病保险参保人，参保人无需另行缴纳保险费。

从城乡居民基本医疗保险基金中划出部分资金作为大病保险基金，不增加城乡居民额外负担，即只要按时足额缴纳城乡居民基本医疗保险就能享受大病保险待遇。2025年城乡居民基本医疗保险的个人缴费标准是每人400元。

四、2025年度来宾市城乡居民大病保险保障时间

2025年1月1日零时起至2025年12月31日二十四时止（备注：城乡居民因停保、欠费等原因不能享受基本医保待遇期间，也不能享受大病保险待遇）。

五、来宾市大病保险保障范围

大病保险支付范围执行基本医疗保险支付范围。参保个人在一个参保年度内发生的门诊特殊慢性病、部分特殊医保药品单列门诊统筹支付、急诊留观医疗费用及住院医疗费用，除自费药品和自费项目的费用外，其余的医疗费用经城乡居民基本医疗保险报销后，个人累计负担(包括乙、丙类医药费先由个人自付部分和目录内超限价部分)的医疗费用超过大病保险起付线以上部分，由城乡居民大病保险给予保障。目录内超限价部分特指公立医院改革造成的不同统筹地区间医保支付标准的差异,不包括药品和医用高值耗材超过医保支付限价部分及自主定价和特需诊疗医疗费用。

城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病、急诊留观或住院起付线、床位费超报销限额部分，以及超过门诊特殊慢性病和部分特殊医保药品单列门诊统筹支付年度基金支付限额部分，不纳入大病保险保障范围。急诊留观医疗费用、住院费用超过年度基金支付限额部分，纳入大病保险保障范围。

属于我市参保的城乡特困救助供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、城乡低保边缘对象、返贫致贫人口，以及在规定的乡村振兴有效衔接过渡期内（2022年至2025年）符合参保条件的防止返贫监测对象（含脱贫不稳人口、边缘易致贫人口、突发严重困难户，以下统称监测对象），在普通参保人员大病保险报销比例基础上提高10%，起付线降低50％，并取消城乡居民大病保险封顶线。属于我市未纳入乡村振兴部门防止返贫监测的脱贫人口的，在普通参保人员大病保险报销比例基础上提高5%，起付线降低50％，并取消城乡居民大病保险封顶线。

六、不纳入大病保险支付范围

（一）《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》以及广西按规定程序纳入基本医疗保险支付范围的民族药、医疗机构制剂、中药饮片以外的药品费用。

（二）《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目》以外的医疗服务项目费用。

（三）国家和自治区医疗保障部门规定的其它不予支付的费用。

七、来宾市大病保险理赔流程

（一）“一站式”大病保险系统案件处理流程

参保人员出院时在市内定点医疗机构就诊结算时，在定点医疗机构收费窗口实时得到大病保险补偿（即由医院先行垫付参保人应得的大病保险补偿），故患者不需自行到大病保险理赔点办理相关理赔手续。

参保居民在省内/省外异地定点医疗机构就医，并通过国家或广西壮族自治区异地就医结算系统即时结算应由大病保险支付的费用，应由来宾市医疗保障部门先行使用大病保险异地就医预付金垫付，患者不需自行到大病理赔保险点办理相关理赔手续。

（二）非一站式系统结算案件

提交材料至理赔地点-工作人员对案件进行受理及资料收集-工作人员对案件进行理算审核-支付大病保险补偿金。

八、大病保险非一站式报销所需材料

1.参保人身份证复印件（查验原件）

2.银行卡/存折复印件（查验原件）

3.医保结算单（盖医保部门章）

4.住院材料（住院发票、出院小结、费用清单、疾病证明书）（门诊特殊慢性病则提供门诊发票和特殊药品使用申请表、医疗费用明细清单），

5.如委托他人代办或参保人本人已故需亲属代办案件还应提供：

（1）代办人的身份证复印件（查验原件）

（2）参保人本人或代办人的银行卡或银行存折（查验原件）

（3）转款入代办人账户，需提供参保人与代办人的关系证明

（如出生证/结婚证/同一个户口本的复印双方信息页或村委开具证明证明亲属关系）

（4）授权委托书（签名并按手印）

（5）继承人关系证明（村委/居委会开具）

（6）死亡证明（火化证复印件或户口注销单原件）

（7）所有法定继承人身份证复印件（查验原件）

（8）指定受益人授权委托书（所有法定继承人需签名并按手印，继承人包括父母、子女、配偶）。

九、报销案例

2025年度城乡居民大病保险报销案例：

2025年2月13日出院的罗某某参保人（普通人员）因双侧感音神经性听觉丧失在广东某三级医院住院治疗，发生医疗总费用618430元，其中基本医疗保险报销247722元，医院住院起付线600元，不符合基本医保及城乡居民大病保险报销范围的自费费用为5000元。

大病理算公式如下：

大病保险合规可报销费用=（住院总费用618430元-基本医保报销费用247722元-自费费用5000元-基本医保住院起付线600元-大病保险起付线15000元）=350108元

按区段分级累加理算某某参保人可获得大病保险补偿金额：（350108-100000）80%+5000070%+50000*60%=265086.4元 

十、来宾市大病保险理赔地点及联系方式

十一、来宾市城乡居民大病保险服务专线电话

 城乡居民大病保险是政府减轻人民群众医疗费用负担，解决“因病致贫、因病返贫”的民生工程。办理大病保险理赔手续不收取手续费，如您在办理业务过程中发现有以代办理赔为由收取钱物等现象，请妥善保留相关证据，并拨打电话0772-4235090举报，我司将进行调查核实，一经查实，将按相关规定进行处理。