保定：致全市医保门诊慢（特）病患者的一封信-社百网(社保100)

广大门诊慢（特）病患者朋友们：

大家好，我市经申请并通过医疗机构医师评审认定，符合相关病种认定标准的参保人员，可享受门诊慢（特）病医保报销待遇。为帮助您更好地了解门诊慢（特）病相关政策，避免在就医治疗过程中出现不解与误会，温馨提示如下：

一、病种范围，心中有数

我市门诊慢（特）病病种涵盖高血压、糖尿病、脑血管病后遗症、透析等多种常见的疾病。具体病种可通过保定医保公众号、河北智慧医保小程序查询。

二、待遇保障，暖心护航

门诊慢特病评审认定通过后，我市职工门诊慢（特）病起付线为500元（精神病病种起付线为0元），门诊慢性病报销比例为80%，特殊病报销比例为90%。年度最高支付限额门诊慢性病实行限额管理，不同病种的限额在1000元-3600元之间，同时患有两种及两种以上病种的（复合病种），以所评病种中统筹支付最高者为准，每多一个病种统筹支付多支付500元，统筹最高多支付1500元；门诊特殊病的年度最高支付限额为职工医保统筹基金最高支付限额与大额保险支付限额之和。

我市城乡居民门诊慢（特）病起付线为500元，门诊慢性病报销比例为70%，年度最高支付限额门诊慢性病实行限额管理，每人每年单病种最高支付限额为1500元，同时患有两种及两种以上病种的（复合病种），每人每年最高支付限额为3000元，其中门诊慢性病中精神病（原精神系统疾病）起付标准为0元，支付限额为2500元，同时认定有其它门诊慢性病病种的，支付限额为4000元。门诊特殊疾病待遇按照住院标准执行，一年只负担一次起付标准，起付标准按就医最高级别的定点医疗机构确定，支付限额为基本医疗保险统筹基金最高支付限额与城乡居民大病保险支付限额之和，在一个医疗保险业务年度内住院和门诊的统筹支付累计计算。

三、使用须知

（一）定点就医很关键

请务必使用社保卡或医保电子凭证在慢特病定点医药机构就医，确保享受报销待遇。

（二）用药处方要规范

请严格遵守《处方管理办法》等相关医疗规定，开具处方务必前往有合法资质的医疗机构，找具备资质的医师开具，就诊时，请积极配合医生，如实告知病情相关信息，以便医生准确开具处方，保障您的治疗安全与医保报销流程顺畅。

（三）规范购药有要求

遵循医生处方，按规定剂量和频次购药，避免重复开药、超量开药。

（四）费用结算要清楚

就医时范围内费用直接报销，自己只需支付个人负担的费用，方便又快捷。

（五）正规渠道享待遇

不得通过非法渠道购买门诊慢特病药品或出售、转赠他人，也不得冒名使用他人慢特病凭证就诊购药，一旦确定违规操作，造成基金损失的，将依法追究其责任。

四、骗保可耻，后果严重

（一）勿碰骗保“高压线”

个人以骗取医疗保障基金为目的，将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用、重复享受医疗保障待遇、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等行为，不仅要退回医保基金损失，还可能被暂停医疗费用联网结算3个月-12个月；故意骗取医保基金支出的还将处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，构成犯罪的将依法追究刑事责任。

（二）骗保典型案例

1.黑龙江省哈尔滨市4家药店伪造上万张处方骗保案

2024年10月，国家医保局大数据中心筛查发现黑龙江省哈尔滨市有96名参保人在一家药店购药金额巨大，甚至有参保人两年间药费超过百万元，药品用量远超合理范围，购“特药”未提供处方，且药店存在伪造手写处方有上万张，印章是不同的医生，对应不同的科室和用药，但字体却出自同一人，涉案金额总计已经过亿元。公安部门对相关医疗机构已全部刑事立案，共冻结涉案医保基金6223万元，对51人采取刑事强制措施和治安处罚，其中刑事拘留13人、行政拘留3人、取保候审15人。

2.湖南省郴州市李某骗保案

2021年3月，湖南省郴州市桂阳县医疗保障局工作人员在审核参保人李某提供的门诊发票办理特殊门诊报账时，发现李某涉嫌提供虚假票据。通过进一步核实，李某提供的自2019年11月至2021年3月期间7次抗排异药物特殊门诊票据均为虚假票据，涉及医保基金66256.7元。依据《中华人民共和国社会保险法》，桂阳县医保局责令李某退回骗取的基金，将李某涉嫌欺诈骗取医保基金的案件材料及线索信息移送公安机关处理。2021年4月，李某主动退回骗取的全部医保基金66256.7元。依据《中华人民共和国刑法》，2021年9月，桂阳县人民法院依法作出判决，被告人李某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年十个月，并处罚金20000元。

五、日常小知识

1.健康饮食：少油少盐，多吃蔬菜水果，控制糖分摄入。

2.按时服药：严格遵循医嘱，按照规定的剂量和时间服用药物，切勿自行增减药量或擅自停药。

3.适量运动：每天坚持有氧运动，例如：散步、太极拳、八段锦等。

4.定期体检：早发现，早治疗，避免疾病加重。

5.保持良好心态：积极乐观，学会调节情绪，减轻心理压力，有助于慢性病管理。

六、温馨提示

1.及时参保续保：医保参保是享受医保待遇的前提，请大家务必在规定时间内办理参保续保手续，避免因断保而影响待遇享受。

2.了解政策：医保政策会根据实际情况进行调整和完善，请大家通过公众号、窗口咨询、社区宣传等多种渠道，及时了解最新医保政策，确保自身权益。

3.就医规范：在就医过程中，请遵守医保相关规定，如实提供就医信息，不参与任何骗保行为。如有疑问，可咨询医保部门或就医医院的医保窗口。

4.监督举报：如果您发现身边存在骗保行为，请及时向医保部门举报，我们将对举报信息严格保密。

保定市医疗保障局打击欺诈骗保监督举报电话：0312-5055110

健康是幸福的基石，医保是健康的保障，医保事业的健康发展离不开每一位参保人的支持与配合。让我们携手同行，共同维护医保基金安全，让医保政策更好地惠及广大人民群众。祝您健康生活，就医无忧！