全市门诊慢（特）病患者朋友们： 

  早发现、早诊断、早治疗是抵御慢性病和特殊病的关键。目前，唐山门诊慢性病和特殊病（以下简称“门诊慢特病”）病种涵盖糖尿病、高血压、恶性肿瘤等多种常见的疾病，患有门诊慢特病病种目录内疾病的唐山参保人员，经申请并通过医疗机构医师评审符合相关病种认定标准的，可享受相关门诊慢特病病种的医保报销待遇。为帮助您更好地了解门诊慢特病相关政策，避免在就医治疗过程中出现不解与误会，温馨提示如下：

一、唐山现行门诊慢特病医保待遇标准

  职工医保门诊慢特病分为非限额、累计限额和单独限额病种，起付标准为每人每个自然年度390元。非限额病种报销比例为85%，在职工医保统筹基金最高支付限额内，不再进行限额；累计限额病种报销比例为80%，实行年度最高支付限额，不同病种的限额在2000元-4500元之间，参保人员鉴定通过多种累计限额病种的，一个自然年度内基本医疗保险统筹基金支付不超过10800元；单独限额病种报销比例为85%（冠状动脉搭桥/支架置入术后状态报销比例为80%），在职工医保统筹基金最高支付限额内，对每个病种进行限额，不参加累计限额病种支付额度累加。

  居民医保门诊慢特病分为非限额、累计限额、单独限额和特殊限额病种，起付标准为每人每个自然年度480元。非限额病种报销比例为80%，在居民医保统筹基金最高支付限额内，不再进行限额；累计限额病种报销比例为65%，实行年度最高支付限额，不同病种的限额在1080元-3600元之间，参保人员鉴定通过多种累计限额病种的，一个自然年度内基本医疗保险统筹基金支付不超过6000元；单独限额病种报销比例为80%（冠状动脉搭桥/支架置入术后状态报销比例为65%），在居民医保统筹基金最高支付限额内，对每个病种进行限额，不参加累计限额病种支付额度累加；特殊限额病种为苯丙酮尿症，不设起付标准，报销比例为70%，年度支付限额14000元。

二、门诊慢特病患者在医药机构医保就医购药过程中需要注意的事项

  一是门诊慢特病患者在治疗时需根据自己的慢特病病情需要接受治疗，对于明显超出自身病情治疗需要的应予以拒绝。若是将超病情需要的治疗费用进行医保报销的话，则属于违规行为。

  二是门诊慢特病患者在合理用药的基础上，除肾(肝脏、心脏、肺)移植术后、冠心病（支架、搭桥）每次携药量为1个月外，其他病种每次门诊携药量可为1至3个月，具体携药量根据接诊医师指导结合患者实际情况确定。慢特病患者应主动拒绝定点医药机构为其超剂量开药，超剂量购药属于违规行为。

  三是门诊慢特病患者不得突破个人单个病种的限额进行诊疗购药。

  四是门诊慢特病患者不得将自己的就医凭证转借他人使用。一旦确定其将自己的就医凭证转借他人并造成医保基金损失的，将根据基金损失情况依法追究相关人员法律责任。

  五是门诊慢特病患者不得将购买的药品出售或转赠他人。

三、近年来国家医疗保障部门通报的有关门诊就医购药方面个人欺诈骗保的典型案例

  （一）重庆市奉节县谢某、肖某等骗保案

  2019年3月，重庆市奉节县医疗保障局在日常大数据分析中发现，血液透析病人谢某、肖某等人医保基金使用存在异常情况，涉嫌骗取医保基金。奉节县医保局在掌握相关情况后将该案件材料及线索信息移送公安机关处理。经奉节县医保局和公安机关协同调查核实，发现在2018年1月至2019年3月期间，谢某和肖某负责收药、售卖，向某、高某、陈某等人负责开药，涉嫌骗取医保基金共计224659.96元。2019年8月22日，奉节县公安机关依法对谢某、肖某、向某、高某、陈某等15人进行抓捕。依据《中华人民共和国刑法》，2019年11月20日至12月10日，奉节县人民法院依法作出判决，被告人谢某、肖某等15人犯诈骗罪，判处有期徒刑五个月至三年不等刑罚、缓刑一至三年，并处相应罚金。谢某、肖某等15人在押期间主动退缴的医保基金224659.96元在法院判决生效后已退回到医保基金账户。

  （二）江苏省镇江市李某、王某骗保案

  2019年，江苏省镇江市丹阳中医院医保办接到门诊医师反映，有个别人员频繁到医院开药，随即丹阳市医疗保障局联合公安机关调查发现，涉案人员李某、王某搜集他人医保卡套取药品贩卖，涉嫌骗取医保基金。经查，2019年4月至2019年7月，李某使用搜集的医保卡伙同该案其他涉案人员，至丹阳市各医院机构频繁就诊，并将骗取的多种药品以市场价的50%左右售卖给同案人员王某，王某加价后销售牟利，合计骗取医保基金522158.81元。依据《中华人民共和国社会保险法》，丹阳市医保局责令李某、王某退回骗取的医保基金。依据《中华人民共和国刑法》，2021年4月，丹阳市人民法院依法作出判决，被告人李某犯诈骗罪，判处有期徒刑十年，并处罚金90000元；被告人王某犯诈骗罪，判处有期徒刑十年，并处罚金90000元；责令李某、王某退还骗取的医保基金。目前，损失的医保基金522158.81元已全部追回。

  （三）上海市虹口区薛某某骗保案

  2020年，上海市医疗保障局监督检查所收到举报线索，反映虹口区薛某某持多张医保卡重复开药、异常就医行为涉嫌欺诈骗保，上海市医保局监督检查所立即对该线索进行调查。通过提取分析医保结算数据、调取监控视频后，发现2020年10月至12月期间，薛某某冒用他人医保卡超量开取治疗高血压、糖尿病、前列腺、帕金森等疾病药品，并贩卖给他人获利，涉嫌贩卖药品骗取医保基金，涉及医保基金35319.29元。经询问，薛某某如实供述上述违法事实。依据《中华人民共和国社会保险法》，上海市医保局监督检查所责令薛某某退回骗取的医保基金，将该案件材料及线索信息移送公安机关处理。依据《中华人民共和国刑法》，2021年6月，上海市静安区人民法院依法作出判决，被告人薛某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年四个月，并处罚金10000元。目前，损失的医保基金35319.29元已全部追回。

  （四）湖南省郴州市李某骗保案

  2021年3月，湖南省郴州市桂阳县医疗保障局工作人员在审核参保人李某提供的门诊发票办理特殊门诊报账时，发现李某涉嫌提供虚假票据。通过进一步核实，李某提供的自2019年11月至2021年3月期间7次抗排异药物特殊门诊票据均为虚假票据，涉及医保基金66256.7元。依据《中华人民共和国社会保险法》，桂阳县医保局责令李某退回骗取的基金，将李某涉嫌欺诈骗取医保基金的案件材料及线索信息移送公安机关处理。2021年4月，李某主动退回骗取的全部医保基金66256.7元。依据《中华人民共和国刑法》，2021年9月，桂阳县人民法院依法作出判决，被告人李某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年十个月，并处罚金20000元。

四、温馨提示

  1.医保参保是享受医保待遇的前提，请大家务必在规定时间内办理参保缴费手续，避免因断保而影响待遇享受。

  2.在就医过程中，请遵守医保相关规定，如实提供就医信息，不参与任何骗保行为。如有疑问，可咨询医保部门或就医医院的医保窗口。

  3.医保政策会根据实际情况进行调整和完善，请大家通过公众号、窗口咨询、社区宣传等多种渠道，及时了解最新医保政策，确保自身权益。

  4.如果您发现身边存在骗保行为，请及时向医保部门举报，我们将对举报信息严格保密。

  唐山市医疗保障局打击欺诈骗保监督举报电话：0315-2029110

  得了慢特病不用愁，医保助您解烦忧。在此，衷心希望您一如既往的关注医保、参加医保，我们也在唐山市医疗保障公众号、门户网站及时发布医保政策，并辅以政策解读，方便您全面了解医保，及时享受医保待遇和门诊慢特病待遇。