青岛市社会医疗保险意外伤害保障管理办法

  第一章 总则

  第一条 为加强社会医疗保险意外伤害管理，切实维护参保人的合法 权益， 根据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》(青 岛市人民政府令第 235 号)等法律、法规和有关规定，制定本办法。

  第二条 本市职工社会医疗保险和居民社会医疗保险的参保人员(以 下简称“参保人”)意外伤害医疗保障适用本办法。

  第三条 市医疗保障行政部门负责意外伤害医疗保障行政管理工作， 制定有关管理规范， 并根据意外伤害医疗保障管理运行情况适时调整意外伤 害保障标准。

  市、区(市)医疗保险经办机构负责社会医疗保险意外伤害医疗保障 经办管理工作。

  第二章 支付范围和待遇标准

  第四条 参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用，可纳入社会医 疗保险基金支付范围：

  (一)参保人在无责任人情况下发生的意外伤害;

  (二)经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害;

  (三)因他人违法行为导致参保人伤害的刑事案件或者治安案件，经 人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的或者自伤害发生之日起满 6 个月公安机关立案侦查的刑事案件未查获犯罪嫌疑人或者公安机关受理的 治安案件现有证据无法确定违法嫌疑人的;

  (四)其他经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的。

  第五条 参保人发生的意外伤害符合第四条规定，但有下列情形之一 的，其意外伤害医疗费用不纳入社会医疗保险基金支付范围：

  (一) 有隐瞒、欺诈行为的， 包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、 救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;

  (二)实施吸毒、使用管制药品 ( 遵医嘱用药除外 )、打架斗殴、醉酒 滋事等违法行为所致的;

  (三)除本办法第四条第(三) (四)项规定的情形外，应当由责任 人负担的;

  (四)机动车道路交通事故;

  (五)应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的;

  (六)应当由公共卫生负担的;

  (七)在境外发生的医疗费用。

  第六条 参保人因意外伤害发生的住院医疗费用，由社会医疗保险基 金按照社会医疗保险住院待遇标准支付。

  少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用，社会医疗保险 统筹支付范围内超过 100 元以上的部分， 由基本医疗保险基金按照 90% 的比 例支付，年度最高支付 3000 元。

  享受独生子女待遇的少年儿童，基本医疗保险基金支付比例增加 5 个 百分点。

  第七条 社会医疗保险意外伤害的定点医疗机构、用药范围、医疗服 务项目范围、医疗服务设施范围，按照本市社会医疗保险有关规定执行。

  第三章 审核和结算

  第八条 参保人因意外伤害发生医疗费用， 申请待遇支付的， 需填写《青 岛市社会医疗保险意外伤害申请表》(见附件) ，并提供相关证明材料， 按 照有关程序进行审核。未经审核或审核未通过的， 其医疗费用社会医疗保险 基金不予支付。

  第九条 意外伤害联网申报流程

  (一) 初审

  1. 联网并上传意外伤害信息。参保人应在住院48 小时内(节假日顺延)， 填写《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》并办理住院联网申报手续。定 点医疗机构医保办应对参保人填写的《青岛市社会医疗保险意外伤害申请 表》确认后，上传意外伤害发生经过和病情摘要等信息。

  经定点医疗机构医保办确认不符合申报条件或参保人主动要求自费结 算的， 需在《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》上注明原因， 不予联网 登记。

  2. 医疗保险经办机构对定点医疗机构上传的意外伤害申请应于 3 个工 作日内进行网上审核， 提出初审意见。初审意见包括审核通过、上报材料和 审核未通过。

  定点医疗机构应及时上网查询审核结果，并告知参保人或其委托代理 人。

  (二)复审

  1. 有下列情形之一的，需进行复审：

  (1)多部位复合伤;

  (2)重度颅脑损伤;

  (3)描述不清，需进一步核实的;

  (4)可能涉及因公受伤、工伤、校方责任或第三人责任的。

  2. 参保人或其委托代理人在收到复审要求 3 个工作日内，携带以下材 料到医疗保险经办机构办理意外伤害复审手续：

  (1)《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》;

  (2)门(急)诊病历;

  (3) 参保人所在工作单位、学校或相关单位出具的意外伤害发生时间、 地点、原因和经过等情况的说明;

  (4)医疗保险经办机构认为有必要提供的其他证明材料。

  3. 复审时限为 5 个工作日，因审核调查可延长至 20 个工作日。

  参保人报审材料不全的，其发生的医疗费用社会医疗保险基金不予支 付。

  第十条 参保人因欠费等原因暂时不享受医疗保险待遇的，也应当按 照第九条规定办理意外伤害网上申报与审核手续。

  第十一条 意外伤害非联网申报流程

  (一)参保人有下列情形之一的意外伤害医疗费用，需到参保所属地 的医疗保险经办机构或其指定部门办理申报手续：

  1. 少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用;

  2. 在异地发生的;

  3. 经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害，责任人按有关法 律法规先行赔偿后，由参保人承担责任部分的;

  4. 本办法第四条第(三)(四)项规定的情形;

  5. 欠费补报的。

  (二)申报和审核程序按照本办法第九条规定的复审程序办理。有下 列情形的应同时提供以下材料：

  1. 参保人承担部分责任的，需提供人民法院判决书、裁定书或校方责 任保险理赔单原件;

  2. 责任人未能全部赔偿的，需提供人民法院出具的相关材料。

  (三) 公安机关立案侦查的刑事案件未查获犯罪嫌疑人的或者公安机 关受理的治安案件现有证据无法确定违法嫌疑人的， 由医疗保险经办机构通 过部门间信息核查或者工作协助函的方式予以调查核实。

  第十二条 费用结算

  (一) 联网申报的意外伤害住院医疗费用， 经医疗保险经办机构核准后， 实行联网结算。

  (二) 非联网申报的意外伤害医疗费用， 由个人先行垫付， 治疗结束后， 携带门(急) 诊病历、住院病历复印件、费用汇总明细和有效票据等到参保 所属地的医疗保险经办机构或其指定部门办理医疗费用的支付手续。

  其中，经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害，由责任人按照有关法律法规优先给予赔偿， 赔偿额未达到社会医疗保险基金支付额度的 给予补足差额。

  第十三条 参保人因意外伤害需转外地治疗的，按照社会医疗保险异 地医疗有关规定和程序办理。

  第十四条 参保人发生意外伤害，自事故发生之日起 1 年内未提出待 遇支付申请的， 医疗保险经办机构不再受理。因案件诉讼或侦破等， 能提供 有关部门证明的除外。

  第四章 监督管理和有关要求

  第十五条 医疗保险经办机构根据调查需要，有权查阅和复印病历、 急救记录、报警信息、120 信息等。

  各有关部门和相关单位、个人应积极协助与配合医疗保险经办机构的 相关调查工作。

  第十六条 医疗保险经办机构工作人员进行意外伤害调查，每次不少 于 2 人，应及时完成调查笔录，按规定存档。

  第十七条 各定点医疗机构应该配备必要人员，配合医疗保险经办机 构做好意外伤害管理工作。

  (一)建立联系人制度。定点医疗机构应设置 1 至 2 名医保意外伤害 管理专员， 负责社会医疗保险意外伤害政策咨询、指导填写申请材料、日常 巡查、定期向医疗保险经办机构报告意外伤害管理情况;

  (二)医保服务医师应在门(急)诊病历与住院病历中写明造成外伤 的时间、地点、原因与救治经过;

  (三)定点医疗机构意外伤害网络上传信息应真实、准确、完整，为 医疗保险经办机构审核提供有效信息;

  (四)定点医疗机构应加强意外伤害档案管理。《青岛市社会医疗保 险意外伤害申请表》以申请时间为序按月装订，存档备查。

  第十八条 在意外伤害审核和调查过程中， 参保人不得隐瞒真实情况。 对弄虚作假骗取社会保险基金的， 除追回被骗取的社会保险基金外， 视情节 轻重按有关规定给予相应处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

  第十九条 定点医疗机构不得将未经审批或审批未通过的意外伤害按 普通疾病联网结算， 不得开具与事实不符的病历和证明。对定点医疗机构在 意外伤害审核各环节中的违规行为，将视情节轻重按有关规定给予相应处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

  第二十条 按照本办法第四条第(三) (四)项规定的情形由社会医 疗保险基金支付相关医疗费用后， 医疗保险经办机构有权向责任人追偿， 并 依法向人民法院提起诉讼。

  (一)参保人已经从责任人处获得医疗费用赔偿的，应当主动将社会 医疗保险基金支付金额中应当由责任人承担的部分退还给社会医疗保险基 金，医疗保险经办机构不再向责任人追偿。

  参保人拒不退还的，医疗保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中 扣减其应当归还的数额，或者向人民法院提起诉讼。

  (二)参保人隐瞒已经从责任人处获得赔偿，向医疗保险经办机构申 请并获得社会医疗保险基金支付的， 由医疗保障行政部门依法责令退回骗取 的社会医疗保险金，并给予行政处罚。

  第二十一条 本办法自 2020 年 1 月 1 日起实施，有效期至 2024 年 12 月 31 日。

  附件：青岛市社会医疗保险意外伤害申请表