第一章 总 则

第一条 为完善我市城镇职工基本医疗保险制度，构建以城镇职工基本医疗保险为主，大额医疗互助、国家公务员医疗补助、特殊疾病门诊医疗费用补助、企业补充医疗保险和商业保险为补充的多层次医疗保险制度体系，规范基本医疗保险管理，提高统筹层次，增强医疗保险基金抗风险能力。根据国家和省上有关医疗保险体系建设的规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 城镇职工基本医疗保险市级统筹，在“统一政策、统一标准、统一基金调剂使用、统一管理”的基础上，基本医疗保险基金实行统一管理、分级征收，并建立市级风险调剂金，预算控制、调剂使用，逐步过渡到市级统收统支。

第三条 城镇职工基本医疗保险应遵循以下原则：

（一）基本医疗保障水平与经济社会发展水平相适应；

（二）基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳；

（三）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合；

（四）基本医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有节余。

第四条 市人力资源和社会保障行政部门（以下简称社会保障行政部门）负责全市城镇职工基本医疗保险管理工作。县区社会保障行政部门负责本县区行政区域内的城镇职工基本医疗保险管理工作。

市、县区社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）依照各自职责负责办理城镇职工基本医疗保险业务。

第二章 参保范围

第五条 参保范围和对象

（一）城镇各类用人单位及其从业人员（包括与之建立劳动关系或形成事实劳动关系6个月以上的农民工）和退休人员（含符合国发〔1978〕104号文件规定的退职人员）；

（二）其他依法成立的组织及其职工和退休（职）人员；

（三）各类灵活就业人员（包括：自主创业、自谋职业人员；以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员；无雇工的城镇个体工商户）。

本市行政区域内的外国人和港、澳、台地区人员，离休干部，二级乙等及其以上革命伤残军人不适用本办法。

第六条 城镇职工基本医疗保险参保登记、变更和注销，按照《社会保险登记管理暂行办法》等相关规定执行。

第三章 基金筹集

第七条 城镇职工医疗保险基金缴费标准

（一）城镇职工基本医疗保险基金。城镇职工基本医疗保险以自然年度计算缴费年限，保险费由用人单位和职工个人按上年度职工工资总额的8%缴纳，其中：单位缴纳6%，职工个人缴纳2%。

在职职工缴费工资总额低于全省上年度在岗职工月平均工资的60%的，按全省上年度在岗职工月平均工资的60%确定缴费基数；高于全省上年度在岗职工月平均工资300%的，按全省上年度在岗职工月平均工资的300%确定个人缴费基数。

各类灵活就业人员以全省上年度在岗职工月平均工资的60%为基数，按6%的比例缴费。

（二）国家公务员医疗补助基金。公务员医疗补助基金由用人单位缴纳，缴费标准为：在职人员为本人上年度工资总额的3%,退休人员为上年度退休金总额的3%。用人单位在缴纳城镇职工基本医疗保险费时，一并缴纳公务员医疗补助基金。

（三）大额互助医疗基金。大额互助医疗基金按每人每年100元的标准建立，其中个人缴纳40元，在个人账户中扣缴；单位缴纳60元，与基本医疗保险费同时缴纳。

（四）特殊疾病门诊医疗费用补助基金。特殊疾病门诊医疗费用补助基金按职工（含退休人员）本年度划转基本医疗保险个人账户基数的0.5%从城镇职工基本医疗保险单位缴费中划转。

（五）用人单位因宣告破产、撤销、解散或其他原因终止的，必须为距离法定退休年龄不足5年的职工和退休（职）人员一次性预留距平均预期寿命期间的医疗保险费，合计缴费年限不得少于15年；预留基本医疗保险费基数按单位上年度缴费基数的15%递增计算。

（六）用人单位因各种原因漏报，需补缴基本医疗保险费的，缴费基数应以补缴时上年度本人实际工资总额为基数，低于全省上年度在岗职工月平均工资的60%的，以全省上年度在岗职工月平均工资的60%为基数。

第八条 城镇职工基本医疗保险基金缴费办法

（一）属财政统发工资的国家机关、人民团体、全额拨款事业单位及职工，个人应缴的基本医疗保险费由同级财政部门在发放工资时代为扣缴，单位缴纳部分由同级财政列入当年预算予以安排，与财政代扣个人部分一并按季划入财政专户。非财政统发工资的单位(含企业)或差额拨款单位及中央、省驻武行政事业单位工作人员（含退休人员）的医疗保险费由单位按有关规定上缴地税部门，再由地税部门划转至财政专户。

（二）各类灵活就业人员在初次置换身份时，持社保经办机构核发的缴费通知书，到地税部门一次性缴清本年度医疗保险费，以后每年第一季度持就医证自行到地税部门缴费。

第九条 参保单位和个人未按照本办法规定按时足额缴纳基本医疗保险费的，按下列规定处理：

（一）参保单位无故欠费，从欠费之日起，停止享受医疗保险待遇；欠费在6个月内补足的，连续享受医疗保险待遇；欠费超过6个月补足后，可补建参保人员个人账户，但欠费期间发生的住院医疗费，统筹基金不予支付。

（二）企事业单位因改制等特殊情况欠费，须与社保经办机构签订缓缴协议，在协议期限内足额缴纳欠费及其利息后，可补建参保人员个人账户，欠费期间发生的住院医疗费用，统筹基金按规定予以支付。

（三）灵活就业人员从欠费之日起，停止享受医疗保险待遇。欠费6个月以上的视为缴费中断，中断后补缴欠缴期间的医疗保险费及利息的，可补建个人账户，但欠费期间个人账户资金和发生的住院医疗费用不予支付。

补缴基本医疗保险费的缴费基数，不得低于补缴时全省上年度在岗职工月平均工资的60%。

第十条 医疗保险基金按国家、省上的有关规定计息，利息部分纳入统筹基金管理。

第十一条 统筹基金收支出现缺口时，应先申请市级风险调剂金弥补，仍出现超支时，由同级社会保障行政部门、财政部门及时向政府报告予以解决。

第四章 待遇支付

第十二条 城镇职工医疗保险基金包括门诊个人账户基金、基本医疗保险统筹基金、大病互助基金、国家公务员医疗补助基金、特殊疾病门诊医疗费用补助基金和风险调剂金。

各类基金应单独列账，分别管理，分别核算。

（一）个人账户

参加城镇职工基本医疗保险的职工，社保经办机构为其建立个人账户。个人账户的支付范围是：定点医疗机构发生的门诊医疗费用，定点零售药店购买符合规定的药品费。

职工个人缴纳的医疗保险费全额计入个人账户，单位缴纳的医疗保险费分年龄段按一定比例划入个人账户，45岁以下（含45岁）0.7%、45岁以上1%。

退休（职）人员按本人上年退休金（）的3%建立个人账户。

对享受国家公务员医疗补助的参保人员（含退休、退职人员），再按当年缴费工资的1%划入个人账户。

参加城镇职工基本医疗保险的各类灵活就业人员，按缴费基数的2%为其建立医疗保险个人账户，达到法定退休年龄并办理退休手续、且个人缴纳基本医疗保险费和大额互助医疗保险费合计年限满15年后，按本人上年底金的3%建立医疗保险个人账户。

（二）医疗保险统筹基金

1．基本医疗保险基金。用人单位缴纳的医疗保险费划入个人账户和特殊疾病门诊医疗基金后，剩余部分为统筹基金。统筹基金纳入财政专户管理，用于支付起付标准以上，最高支付限额以下，符合基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施标准》（简称“三个目录”）范围内的费用。

（1）起付标准：由社会保障行政部门会同财政部门，根据城镇职工基本医疗保险基金当期收支结余情况适时调整。

参保人员在本市范围内的各级定点中医医院、藏医医院住院，且以中医、藏医为主诊断和治疗的，起付标准在原有基础上降低一个档次，即三级中医院执行二级医院起付标准；二级中医院执行一级医院起付标准。最低执行一级医院的起付标准。

（2）住院费用报销标准：参保人员在市内各定点医疗机构住院治疗发生的符合 “三个目录”的医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下部分，在职职工统筹基金支付90%，个人负担10%；退休人员统筹基金支付95%，个人负担5%。

异地住院人员基本医疗保险费的报销。城镇职工在省内本市境外（包括家居本市境外人员和转往省内市外就医人员）住院发生的医疗费用，在职职工统筹基金支付85%，个人负担15%；退休人员统筹基金支付90%，个人负担10%。城镇职工在本省外（包括家居本省外和转本省外就医人员）住院发生的医疗费用，在职职工统筹基金支付80%，个人负担20%；退休人员统筹基金支付85%，个人负担15%。

参保人员在一个统筹年度内，统筹基金最高支付限额为70000元。

2．大额医疗互助基金。参保人员在一个统筹年度内，超过统筹基金年最高封顶线(最高封顶线指统筹基金最高支付限额相对应的核定医疗费用)以上、且符合 “三个目录”的医疗费用部分，由大额医疗互助基金按规定支付。在本市内定点医疗机构住院治疗的，在职职工支付90%，退休人员支付95%；在省内本市境外（包括家居本市境外人员和转往省内市外就医）住院治疗的，在职职工支付85%，退休人员支付90%；在本省外（包括家居本省外和转本省外就医）住院治疗的，在职职工支付80%，退休人员支付85%。

参保人员在一个统筹年度内，大额医疗互助基金最高支付限额为130000元。

3．国家公务员医疗补助按《武威市国家公务员医疗补助办法》规定执行；特殊疾病门诊医疗费用补助按《武威市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助办法》执行。凡享受特殊疾病门诊医疗费用补助的人员，应先使用当年医疗保险个人账户基金，再按《武威市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助办法》的规定核定报销。核定报销的最高限额中包括当年医疗保险个人账户基金。

4．风险调剂金。市级风险调剂金按全市当年统筹基金总额的5%筹集，主要用于调剂城镇职工基本医疗保险统筹基金超支缺口。

第十三条 住院医疗费用个人自负部分。

（一）起付标准以下的住院费用；

（二）基本医疗保险诊疗项目目录内，准予支付费用的诊疗项目100%进入报销范围，部分支付费用的诊疗项目自付20%后进入报销范围；基本医疗保险药品目录内，甲类药品100%进入报销范围，乙类药品自付10%后进入报销范围。

（三）城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准以外的费用。

第十四条 下列情况发生的医疗费用不属于城镇职工基本医疗保险报销范围：

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（二）因交通肇事及医疗事故或者其他原因造成伤害的；

（三）因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的；

（四）因酗酒、自伤、自残(精神病除外)、戒毒、性传播疾病（艾滋病除外）治疗的；

（五）因美容、矫形等进行治疗的；

（六）国家和省、市规定的其他不支付费用情形。

第十五条 城镇职工参保人员发生无第三方责任人意外伤害造成的外伤性或病理性骨折纳入城镇基本医疗保险报销范围。

第十六条 与企业解除劳动关系且从未参加城镇职工基本医疗保险的退休人员，在限期内可一次性缴纳基本医疗保险和大额互助医疗保险15年费用后，纳入城镇职工基本医疗保险统筹范围，享受城镇职工基本医疗保险待遇。基本医疗保险缴费基数不低于缴费时全省上年度在岗职工月平均工资的60%，大额互助医疗保险按当年规定的缴费标准缴纳。

第十七条 参加城镇职工基本医疗保险的各类人员退休时，其本人基本医疗保险和大额互助医疗保险的缴费年限必须合计达到15年，方可享受退休人员的医疗保险待遇；未达到最低缴费年限的，必须一次性缴足所缺年限的医疗保险费后，方可继续享受城镇职工基本医疗保险各项待遇。

第十八条 企业补充医疗保险按《武威市企业补充医疗保险暂行办法》规定执行。

第十九条 城镇职工基本医疗保险费当期缴纳，当期享受。灵活就业人员新参保或中断后续保的，设立6个月住院待遇等待期，等待期内发生的住院医疗费用由本人负担，等待期满后发生的住院医疗费用方可按规定在统筹基金中报销。

第二十条 对用人单位因各种原因漏报或未参保的人员，由用人单位负责补缴基本医疗保险费，补缴后补建个人账户，补缴期间已发生的个人账户资金和住院医疗费用统筹基金不予支付。

第五章 定点管理

第二十一条 城镇职工基本医疗保险实行医疗保险服务项目及药品目录准入制度。市社会保障行政部门根据国家和省有关规定，制定基本医疗保险有关医疗服务设施和诊疗项目、药品目录的管理办法，适时修订基本医疗保险病种目录。

医院制剂按照国家相关规定纳入基本医疗保险用药范围须由市社会保障行政部门审核确定。

第二十二条 市社会保障行政部门及所属社保经办机构负责全市定点医药服务机构监督管理工作; 县区社会保障行政部门及所属社保经办机构负责本行政区域内定点医药服务机构监督管理工作。市社会保障行政部门具体负责定点医药服务机构的政策制定和监督管理，各级社保经办机构具体负责定点医药服务机构的评估、签约和日常管理。

定点医药服务机构管理按《武威市基本医疗保险协议定点医药服务机构管理暂行办法》规定执行。

第二十三条 定点医疗机构和定点零售药店须配备专职或兼职管理人员，与社保经办机构共同做好医疗服务管理工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向社保经办机构提供参保人员医疗、购药费用等有关信息。

社保经办机构检查和审核参保人员医疗、购药费用，定点医疗机构和定点零售药店须积极配合。

第二十四条 参保人员在定点医疗机构就医、定点零售药店购药时，必须出示医疗保险就医证、卡。定点医疗机构、定点零售药店应当核验医疗保险证、卡，做到人、证、卡相符。

第二十五条 建立定点医疗机构、定点零售药店准入和退出机制、信用等级评定制度和服务协议履行情况考核制度。

第二十六条 社保经办机构要加强队伍建设，提高人员素质，合理设置岗位，明确职责，制定切实可行的审核操作规程，加强基金支出管理工作，建立费用支付动态分析制度，确保基金的安全平稳运行。

第六章 费用结算

第二十七条 基本医疗保险统筹基金由社保经办机构根据实际情况按普通病种定额结算、特殊疾病单病种结算、预留医疗服务质量保证金、预付统筹基金等结算支付方式，与定点医疗机构和定点零售药店结算。定额结算标准由市社会保障行政部门根据医疗费用增长变化和基金结余情况适时调整。

第二十八条 参保人员门诊就医或购药，属于基本医疗保险支付范围的门诊医疗费或药费，凭医保卡在定点医疗机构或定点零售药店记账或刷卡，由定点医疗机构或定点零售药店与社保经办机构结算。

参保人员可以在定点医疗机构购药，也可以持定点医疗机构医师开具的处方到定点零售药店购药。

第二十九条 参保人员原则上在本市定点医疗机构就医，确需转往市外住院治疗的，由当地二级以上公立医疗机构提出转院意见，主管院长审签，经社保经办机构登记备案后予以转院。未办理正常转院审批手续而在异地就医发生的医疗费用，在异地就医报销比例基础上降低10%予以报销。在非定点医疗机构就医发生的医疗费用统筹基金不予支付。

（一）参保人员在定点医院住院期间发生的医疗费用，统筹基金支付的部分由定点医疗机构与社保经办机构结算，应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算。参保人员入院时，应向定点医疗机构预付一定数额的医疗费用，用于支付应由个人承担的部分，具体数额由定点医疗机构根据病情确定。

（二）经审批在异地住院的参保人员，住院费用先由个人与医院全部结清，出院后持相关资料到社保经办机构报销。

（三）参保人员因公出差、学习、探亲期间患病，因急诊住院发生的医疗费用，可凭医院出具的出院证明等相关资料到社保经办机构审核后报销。

第七章 基金监管

第三十条 各级社保经办机构负责本级医疗保险费征缴基数的核定。完成年度征缴计划并严格执行支出控制计划的县（区），当年基金超支部分，由市级风险调剂金解决80%，同级财政承担20%；未完成年度征缴计划或支出超控制计划的县（区），当年基金超支部分，由同级财政弥补。

第三十一条 基本医疗保险实行统一的医疗保险预决算、财务会计和内部审计制度。基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，专款专用，不得挤占挪用。

第三十二条 社会保障行政部门、财政部门对基本医疗保险基金实行监督管理；审计部门定期对基金收支情况和管理情况进行审计。

成立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险监督组织，加强社会监督。

第三十三条 社保经办机构用于城镇职工基本医疗保险业务、信息系统建设维护的工作经费由同级财政纳入预算，按参保人数每人每年3元划拨。

第三十四条 参保单位违反财务、会计、统计等有关法律规定，伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，或者不设账册，致使医疗保险基数无法确定的；不按规定及时、足额缴纳医疗保险费的，依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定予以处罚。

第三十五条 参保人员或其他人员有下列行为之一的，由社保经办机构追回其从基本医疗保险基金中报销的医疗费用，并由相关部门按照有关规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）将本人的医疗保险证、卡借给他人冒名住院或办理门诊特殊疾病就医的；

（二）伪造或冒用他人医疗保险证、卡住院或办理门诊特殊疾病就医的；

（三）伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险基金的；

（四）其他骗取基本医疗保险基金的行为。

第三十六条 社保经办机构及其工作人员有下列行为之一的，对直接责任人和相关责任人，由相关部门按照有关规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）减免参保单位和在职职工应当缴纳的医疗保险费的；

（二）未按规定核定参保单位、职工的缴费工资基数，以及违反基本医疗保险基金使用管理规定，造成基本医疗保险基金损失的；

（三）擅自更改基本医疗保险待遇或者放宽支付标准的。

第三十七条 对举报骗取医疗保险待遇或基本医疗保险基金行为的单位和个人，社会保障行政部门可给予适当的奖励，奖励经费由同级财政单独列支。

第八章 附 则

第三十八条 城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的关系转移衔接办法，由市社会保障行政部门另行制定。

第三十九条 各县区按市上相关政策规定，建立公务员医疗补助、大额医疗互助和门诊特殊疾病医疗费用补助制度。

第四十条 参保人员享受基本医疗保险、大额医疗互助保险和公务员医疗补助后，个人住院医疗费用负担仍过重的贫困人员，由民政部门按有关规定给予医疗救助。

第四十一条 本办法实施过程中，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整时，市社会保障行政部门可对本办法进行修改，报市人民政府批准后执行。

第四十二条 城镇职工基本医疗保险个人账户和统筹基金支付范围和标准，由市社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。

第四十三条 财政部门根据年度社保基金预算按季度缴纳财政供给单位参保人员基本医疗保险费；地税征缴部门根据年度社保基金预算征缴城镇职工基本医疗保险基金，按进度、按时足额完成征缴任务；社会保障、卫生、民政、审计、监察、物价等部门要各司其职，齐抓共管，共同做好本办法的实施工作。

第四十四条 本办法相应的配套政策，由市社会保障行政部门会同有关部门另行制定。

第四十五条 本办法涉及与原规定不一致的，按本办法执行。

第四十六条 本办法自发布之日起实施，有效期五年。武威市人民政府办公室2009年11月25日印发的《武威市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》（武政办发〔2009〕215号）同时废止。