省直各参保单位：

现将《省直机关事业单位生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

黑龙江省医疗保障局 黑龙江省财政厅

国家税务总局黑龙江省税务局

2019年10月23日

省直机关事业单位生育保险和职工基本

医疗保险合并实施方案

省直各参保单位：

为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(国办发〔2019〕10号)和我省《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(黑医保发〔2019〕38号)精神，做好在哈省直机关事业单位生育保险和职工基本医疗保险(以下统称两项保险)合并实施工作，结合实际，制定本实施方案。

一、指导思想

遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路，开展省直生育、医疗两项保险合并实施工作，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本。

二、主要内容

(一)参保登记。参加省直职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险，单独参加原省直生育保险的用人单位，应到参加医疗保险的属地参加生育保险，同时省直经办机构按照2019年度生育保险基金累计人均结余额向属地转移生育保险关系。

(二)基金征缴和管理。用人单位参加职工基本医疗保险和生育保险的实行同一缴费基数一致，费用统一征缴，列入职工基本医疗保险基金，不再单列生育保险基金收入，在职工医保待遇支出中设置生育保险待遇支出项目，实现基金共济。

1.缴费基数：用人单位以上年度工资总额(按国家统计部门规定的统一口径)为缴费基数。

2.缴费费率：按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险费率，省直在职职工用人单位缴费比例在原基础上增加0.5个百分点，个人账户划入比例不变。

(三)生育保险待遇。省直生育保险待遇按照《中华人民共和国社会保险法》、《女职工劳动保护特别规定》规定执行，包括生育医疗费用和生育津贴，所需资金从省直职工基本医疗保险基金中支付。

1.享受生育保险待遇条件

(1)按政策规定生育或实行计划生育的参保职工。

(2)用人单位参加生育保险并按规定足额缴费的，参保缴费当月起可享受生育医疗费和生育津贴待遇。

2.生育医疗费用

生育医疗费用包括：生育的医疗费用、计划生育的医疗费用和法律、法规规定的其他费用。生育医疗费用设定最高支付限额，最高支付限额标准按医疗机构等级分级确定(见附件);发生的生育医疗费用在最高支付限额内的，按照实际费用支付，超出最高支付限额的部分由个人负担。生育医疗费用不纳入职工基本医疗保险统筹基金费用累计。

参保职工生育或计划生育手术时并发症的费用由生育保险医疗费支付。参保女职工怀孕期间或生育后因生育引起并发症的医疗费用，按照职工基本医疗保险有关规定执行。

3.生育津贴

生育津贴以职工所在用人单位上年度职工月平均工资为基数，按照女职工享受产假或享受计划生育休假的天数计发，由用人单位统一领取。计算公式为：实际计发数=计发基数×12÷365×产假天数。

生育津贴支付期限：

(1)女职工生育享受98天产假;

(2)难产的，增加产假15天;

(3)生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天;

(4)女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假;

(5)怀孕满4个月流产的，享受42天产假。

4.其它

(1)生育津贴与工资不能重复领取。女职工产假期间，按规定领取生育津贴，用人单位按程序调减工资指标。

(2)退休人员只享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇。

(3)参保男职工的未就业配偶(指未参加基本医疗保险)只享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。

(4)领取失业保险金期间生育或计划生育手术人员，只享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。

(四)医疗服务管理与经办

1.省直医疗保险经办机构与定点医疗机构签订相关医疗服务协议时，将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，定点医疗机构严格执行我省职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。

2.生育医疗费用在定点医疗机构实行直接结算。参保女职工应持社会保障卡到定点医疗机构就医，发生的生育医疗费用，最高支付限额以内的部分由省直经办机构与定点医疗机构结算，超出最高支付限额以上的部分由个人与定点医疗机构结算，政策范围内的个人自付部分费用可使用职工基本医疗保险个人账户支付。

3.参保女职工在其他医疗机构发生的生育医疗费用，应携带诊断证明或病历复印件、财税统一印制的医疗费用票据、结婚证、出生医学证明等要件到省直经办机构申报生育医疗费待遇。

4.生育津贴发放流程。生育津贴资金由省直经办机构拨付至用人单位基本账户，由用人单位发放给参保女职工。具体流程如下：参保人员在结算生育医疗费用后，省直经办机构每月生成《省直生育津贴发放情况表》，将核定的生育津贴金额拨付至用人单位。《省直生育津贴发放情况表》一式两份，财政和用人单位各执一份，用人单位可在经办窗口或网上服务大厅打印《省直生育津贴发放情况表》。用人单位要根据《省直生育津贴发放情况表》，填报《单位工资指标调减表》，连同《省直生育津贴发放情况表》一并报财政厅对口业务处，财政厅对口业务处据此调减单位工资指标并缴回预算处。

三、有关要求

省直生育保险与职工基本医疗保险合并实施工作，在本通知印发之日起正式启动，省直经办机构于11月底前完成未参加省直医保的原省直生育保险参保单位向属地移交和两项保险信息系统整合工作，2020年1月1日正式实施运行。各单位要坚持正确的舆论导向，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让参保职工充分了解合并实施不会影响参保人员享受相关待遇，且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率，为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。

本意见自2020年1月1日起正式施行，此前省直生育保险政策与本意见不一致的，按本意见执行。

生育医疗费最高支付限额标准

生育津贴发放情况表

参保单位(章)：        年 月

1.生育类别包括：顺产、难产、剖腹产。

2.本表一式两份，财政和用人单位各执一份。

黑龙江省医疗保障服务中心(章)

年 月 日

单位工资指标调减表

填报单位(章)：      年 月 日        单位：