根据《国家医保局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）和《陕西省医疗保障局关于进一步整合完善城乡居民基本医疗保险制度的通知》陕医保发〔2019〕7号）精神，按照4月22日省政府第29次专题会议要求，为切实完成省委深改委确定的整合城乡居民基本医保制度年度目标任务，建立全省统一规范的城乡居民基本医保制度，推动新时代医保制度体系全面建立，结合我省实际，现就全省统一完善的城乡居民基本医疗保险制度建设提出以下意见，请各市（区）结合实际贯彻执行。

一、目标与原则

（一）目标。2020年全面实施城乡居民基本医疗保险市级统筹，实现城乡居民基本医疗保险在人群覆盖、缴费标准、政策待遇、医保目录、定点管理和基金管理的统一，实施以市为统筹单位的统一的城乡居民基本医疗保险管理办法和运行方案，为参保城乡居民提供更加公平、更可持续的基本医疗保障政策标准，为全面建成责权清晰、保障适度的多层次的城乡居民基本医疗保障制度体系奠定坚实的基础。

（二）原则。城乡居民基本医疗保险制度建设必须坚持以下原则

1.统一完善、继承发展。全省城乡居民基本医疗保险制度建设要坚持制度统一、政策统一、运行统一、经办统一的基本原则，在制度统一基础上对城乡居民基本医疗保险基本政策进行完善，以制度统一促政策完善，以政策完善促制度统一。充分肯定和认真总结全省十多年城乡居民基本医保制度建设的成果和经验，在继承制度建设经验和成果的基础上不断发展，既要注重政策相对连续和稳定，也要按照新时代医保制度建设的新要求，对不适应我省经济社会发展的政策标准进行及时修改完善。

2.公平普惠、保障适度。城乡居民基本医疗保险始终坚持基本医保保基本医疗的公平普惠的原则，坚持从省情出发，实事求是，既尽力而为、又量力而行。要适应当地经济社会发展水平，守住责任边界，科学确定筹资和待遇保障水平，在基本医保保基本医疗的前提下，保障内容、范围和标准要合理适度，防止出台超出实际能力水平的政策标准。

3.边界清晰、决策规范。坚持权利义务对等，厘清各项政策边界，防止政策标准交叉纠缠。统筹制度政策安排，明确决策层级权限，推进城乡居民基本医保制度管理规范化、标准化、法制化。

二、基金筹集管理

基金筹集是城乡居民医保制度平稳运行的基础条件。各市在城乡居民基本医疗保险基金筹集中，对于参保人群、参保时间、参保年度缴费要严格执行陕西省医疗保障局陕西省财政厅转发国家医保局财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障的通知》（陕医保函〔2019〕138号）的有关要求。

三、基金使用管理

始终坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金使用管理原则。要做实市级统筹，实现基金市级统管。要保证基金安全，支出方向明确规范，分配科学合理，使用合理有效。各市要严格执行基金预决算制度，规范执行基金财务制度和会计制度，确保基金预算年度内收支平衡。城乡居民基本医疗保险基金的使用为基本保险基金和大病保险资金，分别约占年度统筹基金筹集总量的93%左右和7%左右。基本医疗保险基金使用分配建议为∶住院统筹资金、门诊统筹资金、门诊慢特病资金分别约占年度基本医疗保险基金的85%、10%、5%左右。城乡居民基本医疗保险基金只支付起付标准以上、支付限额以下的政策范围内的医疗费用。

四、医保待遇管理

医保待遇管理严格遵守国家和省上关于医保待遇管理的相关要求。要建立完善住院技术转诊制度，科学合理设置转诊程序和办法，发挥医保政策标准调节作用，促进病员流向合理，推动分级诊疗制度建设。全省城乡居民基本医疗保险待遇支付方向主要为住院、门诊、门诊慢特病三类。各市不得突破或变相设置其他支出方向。各市统一设置政策范围内基准待遇标准，包括起付标准、支付比例和最高支付限额，实行动态管理，不得随意取消或不设置。

（一）住院

各市参保患者住院政策范围内医疗费用支付基准待遇标准要按照医疗机构的技术（医疗服务收费）级别设置，分为三级特等、三级、二级、一级（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）共四档。支付基准待遇标准不分投资主体和管理主体，统筹区域内所有技术（医疗服务收费）级别相同的定点（协议）医疗机构按照公平对待，实行统一政策标准。

1. 起付标准设置∶起付标准由各市根据实际确定。原则为医疗机构技术级别越高，起付标准越高；同一技术级别医疗机构起付标准按照本市上年度该技术级别医疗机构年度住院平均医疗费用的20%左右设置，上下浮动不超过5个百分点；起付标准可实行动态管理，年度调整；各地要充分考虑现行起付标准设置的平稳过渡。

2.支付比例设置∶原则要合理设置不同技术级别医疗机构支付比例，医疗机构技术级别越高，支付比例越低；技术级别为三级（含三特）的医疗机构支付比例不低于50%，一级不高于80%；不同技术级别医疗机构支付比例要拉开差距，差距保持在10个百分点左右；城乡居民基本医疗保险政策范围内医疗费用总体支付比例不低于70%（总体支付比例=统筹地区基金支付金额/政策范围内医疗费用）。

3.最高支付限额∶原则上按照不低于统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入的6倍设置，2020年可设置为13万/年·人，但不低于7万元，不超过20万/年·人。以后年份根据规定动态调整。

（二）门诊

2020年1月1日起各市全面开展城乡居民基本医疗保险门诊统筹，取消个人（家庭）账户设置。各市城乡居民基本医疗保险普通门诊只在技术级别为一级的医疗机构、社区医疗服务中心（乡镇卫生院）、社区卫生服务站（村卫生室）实施。不得向二级及以上延伸。门诊统筹主要针对参保患者日常发生的、病程在两周左右的常见病、多发病，需在门诊就诊治疗的疾病。要重点关注高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病门诊用药保障机制。各市要结合实际，科学合理设置支付基准待遇标准，包括起付标准、支付比例和最高支付限额。有条件的地区可不设起付标准。支付比例技术设置级别为一级的医疗机构、社区医疗服务中心（乡镇卫生院）不低于50%，社区卫生服务站（村卫生室）不低于60%，均不得高于70%；最高支付限额控制在合理空间，与现行城乡居民普通门诊政策保持相对连续稳定，并做好衔接。

（三）门诊慢特病

规范门诊慢特病管理。取消原城、乡居民的门诊慢性病、门诊特殊疾病的设置，统一为城乡居民门诊慢特病。

各市要认真梳理归拢各现行的城、乡居民门诊慢病和门诊特殊疾病相关政策。在保持政策标准相对稳定的基础上，进一步规范门诊慢特病的管理，制定管理办法，明确相应的病种名称、鉴定程序、待遇标准。门诊慢特病实行分类管理，费用相近的门诊慢特病可归于一类。科学测算各病种医疗费用，合理设置各类门诊慢特病的起付标准、支付比例和最高支付限额。

五、支付项目和标准

各市要严格按照国家和省上要求，严格规范执行支付项目和标准。城乡居民基本医疗保险各类支出方向的支付项目包括“报销药品目录”、“基本医保诊疗项目”和“医疗服务设施范围”。

（一）药品目录

1.范围自2020年1月1日起全省城乡居民基本医疗保险统一执行全省统一的基本医保药品目录，各地要严格按照省级医保管理部门制定的药品目录执行，不得自行制定目录或用变通方法增加目录内药品。

2.价格及支付标准∶各级各类医疗机构的医保报销药品价格按照挂网招采价格零加成执行。公立医疗机构执行省医保局确定的价格，社会资本办医可参照执行，也可执行市场价，但必须按照公立医疗机构执行的价格标准纳入支付范围。全省各级各类医疗机构使用所有药品（不含中药饮片）都应网上采购，零差率销售。基本医保药品目录内药品实行分类管理，甲类药品按基本药品规定全额纳入基本支付，乙类药品可根据基金承受能力，先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险政策规定支付。国家医保局谈判药品按照谈判价格的70%纳入支付范围，按规定比例支付。

（二）基本医保诊疗项目和医疗服务设施范围

各市要将陕西省医疗服务项目价格作为规范，参照现行职工基本医疗保险使用的医疗服务设施范围及医疗服务项目目录执行，各市不得更改、串换项目，不得提高价格。基本医保诊疗项目和医疗服务设施范围由省级医保管理部门根据需要进行修订。修订后由省级医保管理部门安排全省统一执行。

（三）不予支付的项目

全省城乡居民医保不予支付的范围是指国家法律法规和党中央、国务院规定基本医疗保险和补充医疗保险不予支付的，或已有其他保障制度、经费渠道安排解决的医疗服务和项目。各市要根据工作实际制定不予支付的项目清单，原则包含但不限于以下内容∶

1. 应当从工伤保险基金中支付的；

2. 应当由第三人负担的；

3. 应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；

5.体育健身、养生保健、健康体检、功能改善等项目内容产生的；

6.不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围的。国家另有规定的除外；

7.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

六、异地就医管理

各市要统一城乡居民异地就医管理办法、结算流程和结算标准。巩固完善异地就医直接结算和医保关系转移接续工作。加大社会保障卡发放力度。以流动人口和随迁老人为重点，优化备案流程，加快推广电话、网络备案方式，使异地就医患者在更多定点医院持卡看病、及时结算。加强就医地管理，将跨省异地就医全面纳入就医地协议管理和智能监控范围。

省内异地就医即时结算按照市级城乡居民医保管理机构确定的政策实行省内异地结算；跨省异地就医即时结算按照市级城乡居民医保管理机构确定的跨省异地政策实行跨省异地结算。使用就医地目录，实行就医地管理，执行参保地待遇保障方案。按病种付费的病例，执行参保地病种付费标准。外伤患者统一回本市城乡居民医保经办机构按规定程序审批。

七、特殊政策管理

为全面建立医保待遇清单管理制度奠定基础，全省在建立城乡居民基本医疗保障制度基础上，适时统一制定特殊人群保障政策，各市不得根据职业、年龄、身份自行出台特殊待遇政策。各市目前正在执行的、按照原城镇居民、新农合不同人群设计的特殊人群保障政策至2019年12月31日一律停止，不再延续执行。确需保留的，由各市结合实际，慎重决定，并向省级医保管理部门备案。省级医保管理部门出台相关特殊人群政策后，全省统一执行。脱贫攻坚期，针对建档立卡贫困人口设置的医保扶贫倾斜政策按照省级医保管理部门2019年以来发布的相关政策标准执行。

八、定点与协议管理

（一）定点管理

全省城乡居民基本医疗保险就医机构实行定点管理。参保患者在城乡居民定点医疗机构就诊住院和在门诊慢特病定点药店门诊购药，方可参与医保结算，获得相应待遇保障，非定点医药机构原则不予报销。

（二）协议管理

全省城乡居民基本医疗保险定点机构实行协议管理。各市要完善协议文本，实现医疗服务协议管理统一。各市统一确定定点医疗机构和定点零售药店，促进定点医药机构加强管理、提高质量和改善服务。要加强协议执行力度，对不严格执行协议条款的机构，要按照协议违约进行处理。

九、监督管理

各市要依法履行监管职责，进一步加大监管检查力度，定期开展对定点医疗机构和药店的考核评价，加强对目录外药品使用率、药占比、次均费用、住院率、平均住院日等指标的监控，考核结果向社会公布。加强医保经办机构内部建设，建立健全内部控制制度、稽查制度和违规责任追究制度。公开举报信息渠道，持续打击欺诈骗保，利用社会力量对医保资金进行全方位监督，保证基金安全。

九、工作要求

（一）加强组织领导

城乡居民基本医疗保障制度整合统一实施，关系到参保群众的切身利益和健康福祉。各市要高度重视，切实加强领导，健全工作机制严格按照全省统一部署推进落实落细。各市医疗保障管理部门要会同相关部门，加强统筹协调，增强工作的系统性、整体性、协同性，及时回应社会关切，合理引导社会预期。确保有关政策标准、待遇支付、管理服务落地见效。

（二）加强政策宣传

各市要提高对城乡居民医保制度整合中各项政策制度、结构调整变化过程敏感性的认识，及时做好宣传解读和舆情引导，采取多种形式与方法，在医保经办机构、定点医疗机构、定点药店等场所，用微信、广播、电视、报纸等群众喜闻乐见的方式进行宣传，要用群众看得见、听得懂、愿意听的方式反复讲，力争做到家户喻晓，人人皆知，让群众知晓政策、理解政策、用好政策，营造良好的社会氛围。

陕西省医疗保障局

2019年11月29日