上海市关于贯彻落实《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》的通知-社百网(社保100)

各区医疗保障局、财政局，各定点医疗机构、各相关定点零售药店：

为深入学习贯彻党的二十大精神，落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神和2022年《政府工作报告》部署要求，根据《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号，以下简称22号文），不断完善本市异地就医直接结算政策，持续做好异地就医结算工作，现就有关事项通知如下：

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，按照党中央、国务院和市委、市政府的决策部署，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，构建新发展格局，坚持政策优化集成、管理规范统一、业务协同联动、服务高效便捷，不断深化本市基本医疗保险异地就医直接结算改革，持续提升人民群众异地就医直接结算的获得感、幸福感和安全感。

2025年底前，进一步健全本市异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系，强化全国统一的医保信息平台支撑作用，异地住院费用直接结算率提高到75%以上，实现本市符合开通异地门诊费用直接结算条件的定点医疗机构全覆盖，异地门诊慢特病费用直接结算的定点医疗机构数量明显上升，异地就医直接结算服务更加规范便捷，实现医保报销线上线下跨省通办。

二、完善异地就医直接结算政策

（一）统一异地就医直接结算支付政策。异地就医直接结算的住院、门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。本市参保人员在异地就医直接结算与在本地同级医疗机构报销水平一致。

（二）允许补办异地就医备案和无第三方责任外伤参保人员享受跨省异地就医直接结算服务。异地参保人员在本市就医出院结算前补办异地就医备案的，本市定点医疗机构应为参保人员办理医疗费用直接结算。本市参保人员异地就医自费结算后按规定补办备案手续的，可以按本市相关规定申请零星报销。符合本市管理规定的无第三方责任外伤费用可纳入异地就医直接结算范围，本市经办机构应按规定将相关费用纳入核查范围。

（三）支持异地就医人员在备案地和参保地双向享受医保待遇。本市参保人员按规定办理异地就医备案手续后，可以在备案地和本市双向享受医保待遇。在备案有效期内确需回本市就医的，可以在本市享受医保结算服务，待遇水平按本市相关规定执行。

（四）异地住院期间外院检查治疗或定点零售药店购药相关费用纳入本次住院费用直接结算。异地参保人员在本市就医住院期间确因病情需要到其他定点医疗机构检查治疗或到定点零售药店配药的，本市定点医疗机构应按规定将相关费用纳入本次住院费用直接结算。本市参保人员在异地住院期间相关费用未实现直接结算的，可以按本市相关规定申请零星报销。

（五）探索异地定点零售药店直接结算。支持已办理异地就医备案的本市参保人员按规定在异地定点联网零售药店发生的药品费用直接结算；本市参保人员在异地发生的符合条件的“双通道”药品费用未实现直接结算的，可按本市相关规定申请零星报销。开展异地参保人员在本市符合条件的定点零售药店发生的药品费用直接结算试点，逐步完善工作流程及操作办法，积极稳妥扩大试点范围。

三、规范异地就医直接结算管理服务

（一）优化异地就医备案服务。异地长期居住或临时外出就医的本市参保人员办理异地就医备案后可享受异地就医直接结算服务。市、区经办机构应按规定为本市参保人员提供规范、简便的备案服务，积极探索“免备案”试点，及时总结经验，逐步扩大范围。

（二）强化异地就医协同管理。规范参保人员持医保电子凭证、社会保障卡就医。市、区经办机构应按国家要求规范异地就医直接结算流程；将异地就医及配药人员纳入本地统一管理，并在定点医药机构医疗保障服务协议中予以明确；结合本市医保支付方式改革工作实际，适时探索DRG/DIP等医保支付方式改革在异地就医直接结算中的应用，引导定点医疗机构合理诊疗；逐步健全工作机制，形成分工明确、职责明晰、流程统一的异地就医直接结算业务协同管理体系，全面提升市、区经办机构业务协同管理能力。

四、提升异地就医医保信息化标准化支持力度

积极推动全国统一的医保信息平台全业务全流程应用，为异地就医直接结算提供强有力的系统支撑。按照统一的接口标准规范，不断完善省级异地就医管理子系统，切实改善参保人员异地就医直接结算体验。加强系统运维管理和安全保障，落实安全管理责任，提升系统安全运维能力，规范异地就医身份校验，保障数据安全。

五、加强异地就医直接结算基金监管

健全异地就医直接结算基金审核及监管机制，完善区域协作、联合检查等工作制度，落实就医地和参保地监管责任，强化对异地就医直接结算重点地区、重点区域的指导，加强监督考核。

市、区经办机构应加强异地就医费用审核，建立异地就医直接结算运行监控制度，健全医保基金运行风险评估预警机制，对异地就医次均费用水平、医疗费用涨幅、报销比例等重点指标进行跟踪监测，定期开展本市参保人员异地就医医保基金使用情况分析，精准锁定可疑问题线索，积极开展问题核查。 

市、区医保监管部门应进一步完善本市与异地联合检查等工作制度，积极配合参保地做好相关核查，将异地就医直接结算作为本市日常监管、专项检查、飞行检查等重点内容，严厉打击各类欺诈骗保行为，确保医保基金安全合理使用。

异地就医审核和监管追回的医保基金、扣款等按原渠道返回参保地账户，行政处罚、协议违约金等由就医地医保部门按规定处理。

六、工作要求

（一）加强组织领导。异地就医直接结算是深化医疗保障制度改革的重要任务，是深入贯彻落实党的二十大精神的重要内容。市、区医保部门及各定点医药机构要统一思想、提高认识，统筹谋划，协同推进，形成工作合力，确保落实落地。财政部门要按规定及时划拨异地就医资金，合理安排经办机构工作经费，加强与经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。

（二）提升经办服务。市、区经办机构要认真贯彻落实22号文及后附“基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程”，以及本通知要求，完善本地经办流程，做好信息系统接口改造、升级测试等工作，确保信息系统功能和异地就医政策规定相匹配，保障异地就医直接结算工作顺利开展。

（三）加强队伍建设。市、区医保部门及各定点医药机构要加强异地就医经办管理队伍建设，应有专人专职负责异地就医直接结算工作。根据管理服务的需要，积极协调相关部门，加强机构、人员和办公条件保障，合理配置专业工作人员，保证服务质量，提高工作效率。

（四）做好宣传引导。市、区医保部门以及各定点医药机构要加大宣传力度，采用社会公众喜闻乐见的形式做好政策解读，充分利用现有咨询服务电话、门户网站和APP，拓展多种信息化服务渠道，及时回应群众关切，合理引导社会预期。

上海市医疗保障局

上海市财政局

2022年12月30日