安康市关于印发基本医疗保险门诊慢特病待遇标准的通知-社百网(社保100)

按照全省统一的基本医疗保险门诊慢特病管理制度要求，为规范全市基本医疗保险门诊慢特病管理，现将全市基本医疗保险门诊慢特病待遇标准做以调整，并就相关事项通知如下：

一、统一标准

全市统一从2023年1月1日起，执行新的基本医疗保险门诊慢特病病种及待遇标准。门诊慢特病Ⅰ类51种病种，执行《陕西省门诊慢特病待遇标准》；门诊慢特病Ⅱ类4种病种，执行《安康市门诊慢特病待遇标准》。

二、规范鉴定

严格按照《陕西省基本医疗保险门诊慢特病鉴定通则（暂行）》、《陕西省基本医疗保险门诊慢特病病种鉴定标准》（Ⅰ类病种）和《安康市基本医疗保险门诊慢特病病种鉴定标准》（Ⅱ类病种）规范开展门诊慢特病鉴定工作。

经审核凡符合Ⅰ类病种政策规定的参保人员，统一按照陕西省门诊慢特病待遇标准确定相应保障待遇。对我市原有的、不在Ⅰ类病种范围的门诊慢特病保障范围的病种，纳入门诊慢特病Ⅱ类病种管理，对于已纳入人员继续保留该类病种的待遇身份，不允许新增保障对象。

三、落实待遇

城乡居民、城镇职工政策范围内医保基金支付比例分别不低于70%、85%。门诊慢特病相关乙类支付项目，统一按5%先行自付后纳入按比例报销。年度支付限额均纳入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额内管理。

被认定为恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、透析（含血液透析、腹膜透析）、血友病门诊慢特病病种保障范围的参保居民，在使用完当年门诊慢特病最高支付限额后，个人负担的政策范围内医疗费可进入大病保险、医疗救助等保障范围。

参保职工门诊慢特病待遇启动条件不再关联个人账户使用情况。当使用完当年门诊慢特病最高支付限额后，在定点医疗机构发生的医保政策范围内的门诊慢特病医疗费用，可进入职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助。对于确有困难，符合医疗救助条件的，按规定纳入医疗救助范围，按有关文件执行。

四、严格复审

2023年6月底完成对已纳入门诊慢特病管理参保人员的身份复审工作。对于罹患多种门诊慢特病的参保人员，允许同时申报两种或两种以上门诊慢特病，只计一次起付标准，年度最高支付限额可按照一定比例增加，原则按照第一病种年度最高支付限额累加第二病种年度最高支付限额的1/2和第三病种年度最高支付限额的1/4和第四病种年度最高支付限额的1/8计算，依次类推。按照申报病种支付限额从高到低排序确定多病种最高支付限额。对于不符合鉴定标准的应及时退出，停止享受待遇。

五、优化服务

按照参保地管理原则，做好政策宣传解释，规范医保经办服务，确保新政策平稳落地。加快全市定点医药机构的信息系统对接改造工作，全面落实门诊慢特病直接结算。加强医保行政监管和经办稽核，强化智能监控，严肃查处违规鉴定，严厉打击虚构医疗服务项目、过度诊疗、虚假购药等欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。

安康市医疗保障局

2022年12月20日