沈阳市关于开展日间病房治疗医保支付改革试点工作的通知

各有关单位：

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，依据省医保局《关于开展日间病房治疗医保支付试点工作的通知》（辽医保发〔2022〕7号）（以下简称：7号文件）要求，持续推进医保支付方式改革，不断提升医疗资源利用效率，支持中医正骨传承创新发展，有效减轻患者费用负担，经研究，决定自2023年1月1日起，在我市开展日间病房治疗医保支付试点工作。现将有关事项通知如下：

一、日间病房医保支付治疗类别

本通知所称日间病房治疗是指，患者按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出病房完成的治疗，因病情需要延期治疗的特殊病例，病房治疗时间不超过48小时。我市日间病房治疗包括日间手术、日间中医正骨、日间化疗、日间高值药品注射治疗4种类别。日间手术：按规定纳入日间病房治疗的手术或操作，不包括门诊手术及单纯行检查和复查等操作。日间中医正骨：按规定纳入日间病房治疗的中医正骨手法操作及外固定技术，不包括门诊手法复位及单纯行检查和复查等操作。日间化疗：按规定纳入日间病房治疗的通过静脉注射途径为主给予抗肿瘤化学药物的治疗，不包括单纯口服化学药物治疗。日间高值药品注射治疗：需经静脉、鞘内等给药途径的药物注射治疗，原则上限纳入高值药品管理的药品，不包括可在门诊完成或可由患者自行操作的高值或普通药品注射治疗。

二、定点医疗机构申请条件

实施日间病房治疗医保支付的定点医疗机构，应符合《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）有关条款并按流程确定为医保定点，能为日间病房治疗提供必要的设备设施、人力物力、管理体系和信息化支持，且满足下列类别所需条件。

（一）开展日间手术医保支付的定点医疗机构应满足以下条件：符合《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》（国卫医函〔2016〕306号）附件1中的“试点医院基本条件”；设置独立的日间病房治疗中心，具备统一集中管理日间病房治疗患者的条件；建立健全日间手术质量管理、绩效考核、人员岗位职责等管理制度；建立转入专科病房绿色通道，可将出现病情变化的日间病房治疗患者及时转入专科病房诊治。

（二）开展日间中医正骨医保支付的定点医疗机构应满足以下条件：付费试点为三级中医或中西医结合医院，有卫健行政部门核准登记的骨伤科专业诊疗科目及其他相关科室和设备。骨伤科开展临床诊疗工作5年以上，床位不少于30张，设有专科病房或专业组，床位不少于20张，近两年每年完成中医正骨治疗 50例以上；具备即时透视成像的设备与能力，以及配合中医正骨技术开展的麻醉科、影像科，处理并发症的综合救治能力。具有专业中医骨伤科医师队伍，其中包括至少2名副主任中医师以上专业技术职务任职资格的医师，医师有5年以上骨伤科临床诊疗工作经验，具有主治中医师以上专业技术职务任职资格；医师年完成中医正骨手法治疗至少15例。建立健全日间中医正骨质量管理、诊治疗效评价等管理制度。

（三）开展日间化疗医保支付的定点医疗机构应满足以下条件：设置独立的肿瘤科室的三级医院或肿瘤专科医院；设置独立的日间病房治疗中心，安排专职人员负责管理，配备肿瘤化疗及实施抢救和监护的设备，具备统一集中管理日间病房治疗患者的条件；实施日间化疗的医师应具有主治医师及以上职称资格且从事肿瘤治疗临床工作3年以上，配备足够的具备肿瘤化疗护理经验的护理人员；建立健全日间化疗质量管理、绩效考核、人员岗位职责等管理制度；建立转入专科病房绿色通道，可将出现病情变化的日间病房治疗患者及时转入专科病房诊治。

（四）开展日间高值药品注射治疗医保支付的定点医疗机构应满足以下条件：是高值药品使用定点医疗机构，高值药品日间病房治疗的医师须为高值药品处方医师；具有高值药品涉及疾病的常规治疗能力及条件；保障相关高值药品的稳定供应。应用肿瘤靶向治疗高值药品日间病房治疗的，应同时符合上述（三）相关条件。

三、日间病房医保支付试点范围

（一）试点医院。对符合7号文件条件标准，经医疗机构自愿申报、评估专家组综合评估等，确定16家医疗机构为我市首批日间病房医保支付试点（附件1）。

按照试政策、试系统、试流程，以点带面、稳步推进原则，首批试点运行稳定后，其他符合上述条件且有意愿开展日间病房治疗的定点医疗机构，向市医保经办机构提出申请。专科医疗机构应达到开展全部专科病种的服务能力。申请日间化疗资质的医疗机构应覆盖所有日间化疗病种。医保经办机构组织评估小组或委托第三方机构评估合格后，及时签订补充协议或将有关事项纳入医保协议中。

（二）病种范围。根据7号文规定的《辽宁省日间病房治疗医保支付参考病种及操作目录诊疗（试行）》范围，积极探索中医优势病种按疗效价值付费，确定《日间病房治疗手术病种目录及支付标准》《日间病房治疗中医正骨病种目录及支付标准》《日间病房化疗病种目录及医保支付标准》《日间病房日间高值药品注射治疗目录》（附件4、5、6、7），纳入我市日间病房医保支付范畴。

（三）待遇标准。城镇职工和城乡居民参保人员在日间病房发生的符合病种目录范围的日间手术、中医正骨和日间化疗，起付标准、报销比例与现行各类参保人员住院待遇保持一致；日间手术和日间化疗使用的高值药品费用按全省统一的高值药品支付政策执行。日间高值药品注射治疗统筹基金不设起付标准，其中，日间高值药品费用按全省统一的高值药品支付政策执行；日间高值药品注射治疗涉及的医疗服务项目、医用耗材等医疗费用按照现行住院支付比例执行。

（四）结算范围。目录内病种符合临床路径规范的相关检查治疗等费用按规定纳入日间病房统筹支付范围。日间手术和日间中医正骨治疗费用包括：日间病房治疗期间医疗费用、手术前1周内实施的与手术治疗直接相关的门诊检查费用、手术后1周内必要的门诊处置费用。日间化疗费用包括：日间病房治疗期间符合化疗方案的医疗费用、治疗前1周内与日间化疗直接相关的门诊检查费用。日间高值药品注射治疗费用包括：日间病房治疗期间高值药品费用及必要的检查和处置费用。

四、医保支付标准

日间手术、日间中医正骨、日间化疗实行病种定额付费，城镇职工医保参保人员支付标准详见附表，城乡居民支付标准参照职工标准的85%执行。日间高值药品注射治疗费用实行按项目付费。

对日间中医正骨实行分段结算，实施日间病房治疗后，按照支付标准的50%进行月结算基础费用。试点医疗机构按照《关于印发日间中医正骨诊治疗效评价标准（试行）的通知（辽中医质控发[2022]1号）》要求和技术规范，完成诊治疗效评价后，对评价结果为“治愈”“好转”的，经办机构再进行结算支付标准的剩余部分。

五、费用结算管理

符合日间病房治疗标准的参保患者，经门诊确诊后，即可办理登记手续，由定点医疗机构与其签订治疗知情同意书，并于登记后1周内收治日间病房治疗；高值药品日间治疗应当是经高值药品评估后的参保人员。

各试点医疗机构根据备案病种目录开展相应检查治疗，不得扩大目录范围。符合结算范围规定的治疗前必要的检查和处置费用，暂由参保患者垫付，待日间病房治疗结算时纳入日间病房治疗医保支付范围。办理登记手续后，因故未能实施日间病房治疗的，相关费用按现行门诊政策结算。实施日间病房治疗后，因术后并发症及其他意外等原因，无法在48小时内达到治疗标准，需转入专科病房继续治疗的，日间病房治疗相关费用（含1周内实施的与治疗直接相关的门诊检查费用）与转入专科病房后续费用合并按照普通住院费用结算。

定点医疗机构不得采用让患者外购药品等方式转嫁医疗费用，也不得将日间病房治疗应包含的费用转移到门诊另行收费。

六、异地就医

办理异地就医备案的我市参保患者，省内及跨省异地日间手术、日间中医正骨、及日间化疗费用比照住院开展异地就医直接结算；省内异地日间高值药品注射治疗费用按照《辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法（2021年版）》有关规定结算。符合参保地日间化疗医保支付政策的跨省门诊化疗费用，因就医地按照门诊慢特病类别传输的，比照门诊慢特病开展直接结算，未能联网直接结算的相关费用，按我市规定手工报销。异地就医人员在我市就医地日间病房费用比照住院纳入本地管理。

七、日间病房质控管理

（一）加强组织保障。试点医疗机构要充分认识开展日间病房医保支付方式改革的重要性和必要性，切实加强组织领导，明确责任分工，完善设施设备，优化就诊流程。要以推进日间手术模式为动力，促进医院提高医疗服务效率，方便患者就医，减轻患者负担。

（二）健全管理制度。试点医疗机构要建立健日间病房质量管理制度。进一步明确目录内各病种、术式和治疗方案适应症、禁忌症，制定应急预案，规范出院管理，开展出院随访，保障医疗质量和安全。要建立日间病房人员岗位责任，明确岗位职责，确保日间病房运行顺畅。要建立日间病房效果评估和绩效考核机制。

（三）规范诊疗服务。试点医疗机构应基于经批准开展的本院日间病房治疗类别，为符合日间病房治疗基本准入标准的参保患者提供日间病房诊疗服务，不得将符合日间病房治疗标准的患者收治住院病房治疗和申报医保结算。试点医疗机构要严格日间病房病案书写和管理，规范诊疗行为。严格临床路径管理，包括术前检查项目、术前准备、麻醉方式、术后观察内容、术后医嘱、随访内容、出院后健康指导等，做到合理检查、合理治疗、合理用药。试点医疗机构不得采用让患者外购药品等方式转嫁医疗费用，不得将日间病房治疗应包含的费用转移到门诊另行收费，不得将术前与日间病房病种诊疗无关的检查费用纳入日间病房报销范围。

（四）加强信息化标准化支撑。定点医疗机构要认真落实国家医疗保障信息化标准化工作要求，不得使用未经国家医保局审核入库的非标病种编码。市医保经办机构要依托统一的医保信息系统做好结算支持，并指导定点医疗机构做好相关业务编码应用和系统对接工作。试点医疗机构在填报医保结算清单过程中，全部类别日间病房治疗在“住院医疗类型”一栏均暂按“日间手术”填报。医疗机构要利用“互联网+”等信息化手段，为日间手术患者提供复诊等诊疗服务。

八、工作要求

（一）强化协同配合。推进日间病房试点工作是顺应深化医药卫生体制改革方向，持续推进医保支付方式改革的重要内容，各部门各单位要要高度重视，加强组织领导，强化部门协同。卫生健康部门要加强对日间病房治疗的组织和管理，建立完善日间病房治疗管理制度和技术标准，规范医疗服务行为。医疗保障行政部门要做好日间病房治疗病种支付政策和标准的制定，有针对性的开展日间病房治疗基金监管。医保经办机构要及时将相关工作要求纳入医保协议管理，建立准入退出机制，细化制定日间病房治疗经办规程，严格开展结算审核稽核，密切监测日间病房治疗运行指标、分析相关数据信息，为完善政策提供数据支撑。

（二）强化监督管理。医疗保障行政监管部门和医疗保险经办机构按照各自工作职责加强日间病房的监督考核。对诊断升级，降低服务质量，将日间病房治疗包含的费用采取让患者外购或转移到普通门诊结算等方式转嫁医疗费用，日间手术治疗中未按照临床路径要求开展手术治疗等不符合临床规范等情况纳入重点监管范围。

（三）强化宣传引导。各部门各单位要加强宣传引导，通过政策解释、健康宣教、院前宣传等渠道，积极引导参保患者理解、配合日间病房模式，营造良好社会氛围。

附件：

1.日间病房治疗首批试点医疗机构名单

2.日间手术及化疗患者基本准入标准

3.关于印发日间中医正骨诊治疗效评价标准（试行）的通知（辽中医质控发〔2022〕1号）

4.日间病房手术医保支付病种目录及支付标准

5.日间病房治疗中医正骨病种目录及支付标准

6.日间病房化疗病种目录及医保支付标准

7.日间病房日间高值药品注射治疗目录