《沈阳市关于开展日间病房治疗医保支付改革试点工作的通知》政策解读

一、出台文件背景

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，依据省医保局《关于开展日间病房治疗医保支付试点工作的通知》（辽医保发〔2022〕7号）（以下简称：7号文件）要求，持续推进医保支付方式改革，不断提升医疗资源利用效率，支持中医正骨传承创新发展，有效减轻患者费用负担，开展日间病房治疗医保支付试点工作。

二、日间病房类别

我市日间病房治疗包括日间手术、日间中医正骨、日间化疗、日间高值药品注射治疗4种类别。

三、定点医疗机构申请条件

实施日间病房治疗医保支付的定点医疗机构，应符合《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）有关条款并按流程确定为医保定点，能为日间病房治疗提供必要的设备设施、人力物力、管理体系和信息化支持。

四、试点范围

试点医院。对符合7号文件条件标准，经医疗机构自愿申报、评估专家组综合评估等，确定16家医疗机构为我市首批日间病房医保支付试点。

病种范围。根据7号文规定的《辽宁省日间病房治疗医保支付参考病种及操作目录诊疗（试行）》范围，积极探索中医优势病种按疗效价值付费，确定《日间病房治疗手术病种目录及支付标准》《日间病房治疗中医正骨病种目录及支付标准》《日间病房化疗病种目录及医保支付标准》《日间病房日间高值药品注射治疗目录》纳入我市日间病房医保支付范畴。

待遇标准。城镇职工和城乡居民参保人员在日间病房发生的符合病种目录范围的日间手术、中医正骨和日间化疗，起付标准、报销比例与现行各类参保人员住院待遇保持一致；日间手术和日间化疗使用的高值药品费用按全省统一的高值药品支付政策执行。日间高值药品注射治疗统筹基金不设起付标准，其中，日间高值药品费用按全省统一的高值药品支付政策执行；日间高值药品注射治疗涉及的医疗服务项目、医用耗材等医疗费用按照现行住院支付比例执行。

结算范围。目录内病种符合临床路径规范的相关检查治疗等费用按规定纳入日间病房统筹支付范围。

五、医保支付标准

日间手术、日间中医正骨、日间化疗实行病种定额付费，城镇职工医保参保人员支付标准详见附表，城乡居民支付标准参照职工标准的85%执行。日间高值药品注射治疗费用实行按项目付费。

六、费用结算管理

符合日间病房治疗标准的参保患者，经门诊确诊后，即可办理登记手续，由定点医疗机构与其签订治疗知情同意书，并于登记后1周内收治日间病房治疗；高值药品日间治疗应当是经高值药品评估后的参保人员。

各试点医疗机构根据备案病种目录开展相应检查治疗，不得扩大目录范围。符合结算范围规定的治疗前必要的检查和处置费用，暂由参保患者垫付，待日间病房治疗结算时纳入日间病房治疗医保支付范围。办理登记手续后，因故未能实施日间病房治疗的，相关费用按现行门诊政策结算。实施日间病房治疗后，因术后并发症及其他意外等原因，无法在48小时内达到治疗标准，需转入专科病房继续治疗的，日间病房治疗相关费用（含1周内实施的与治疗直接相关的门诊检查费用）与转入专科病房后续费用合并按照普通住院费用结算。

七、异地就医

办理异地就医备案的我市参保患者，省内及跨省异地日间手术、日间中医正骨、及日间化疗费用比照住院开展异地就医直接结算；省内异地日间高值药品注射治疗费用按照《辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法（2021年版）》有关规定结算。符合参保地日间化疗医保支付政策的跨省门诊化疗费用，因就医地按照门诊慢特病类别传输的，比照门诊慢特病开展直接结算，未能联网直接结算的相关费用，按我比照住院纳入本地管理。