珠海市异地就医直接结算政策相关问答

      一、异地就医直接结算政策出台背景

  随着经济社会发展，人口流动更频繁，异地就医的场景越来越多。为打通异地就医直接结算的堵点，减少参保人“跑腿”麻烦，减轻参保人“垫资”负担，让医保待遇可以随时“跟人走”，根据国家、省局工作部署，珠海市医疗保障局对以往“打补丁”方式的异地就医政策进行系统性梳理和整合，联合市财政局出台《珠海市医疗保障局 珠海市财政局关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（以下简称《通知》）。

  《通知》于2023年1月1日起正式实施，《通知》的出台调整优化了我市异地就医结算工作，标志着异地就医直接结算迈入新阶段，异地就医结算的政策更加统一，流程更加规范，服务更加便捷。

  二、异地就医备案人员范围

  异地就医包括省内跨市就医和跨省异地就医。我市异地就医备案人员调整为异地长期居住人员和临时外出就医人员和异地生育就医人员三大类。其中，异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省外工作、居住、生活的人员；临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。

  三、异地就医备案有效期限如何？

  异地长期居住人员办理登记备案后，备案长期有效，办理登记备案后6个月内不得变更或取消。异地转诊就医人员备案有效期为一年，有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。

  四、异地就医登记备案需提供什么材料？

  （一）异地安置退休人员需提供以下材料：

  1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

  2.广东省异地就医登记备案表（以下简称备案表）；

  3.异地安置认定材料（户口簿首页和本人常住人口登记卡，或个人承诺书）。

  （二）异地长期居住人员需提供以下材料：

  1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

  2.备案表；

  3.长期居住认定材料（居住证明或个人承诺书）。

  （三）常驻异地工作人员需提供以下材料：

  1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

  2.备案表；

  3.异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书）。

  （四）异地转诊人员需提供以下材料：

  1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

  2.备案表；

  3.本市规定的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。

  （五）异地急诊抢救人员视同已备案。

  （六）其他跨省临时外出就医人员备案，需提供医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡，以及备案表。

  五、提供相关备案材料办理异地长期居住备案参保人员医保待遇如何？

  参保人提供相关备案材料办理异地长期居住人员备案手续的，在备案有效期内，在备案地和本市双向享受医保待遇，具体如下：

  1.住院待遇：在备案地或备案有效期内回本市就医的，执行市内就医医保待遇标准。

  2.门诊特定病种待遇：在备案地或备案有效期内回本市就医的，应按照本市就医规定选择异地联网直接结算定点医疗机构就医，执行市内就医医保待遇标准。

  3.普通门诊待遇：在备案统筹区内就医的，应按照本市就医规定选择异地联网直接结算定点医疗机构就医，其发生的门诊核准医疗费用，统筹基金支付比例为：二级及以下医疗机构70%、三级医院50%；最高支付限额按市内普通门诊转诊的支付限额执行。大学生寒暑假期、休学、实习期间参照执行。备案有效期内确需回本市就医的，执行市内就医医保待遇标准。

  六、以个人承诺方式办理异地长期居住备案参保人员医保待遇如何？

  以个人承诺方式办理异地长期居住人员备案手续后且履行承诺事项补齐相关备案材料的，在备案有效期内，在备案地和本市双向享受医保待遇，具体医保待遇和提供相关备案材料办理异地长期居住人员备案手续的参保人员相同。

  以个人承诺方式办理异地长期居住人员备案手续且未补齐相关备案材料的，在备案地就医执行市内就医医保待遇标准，回本市就医的参照非急诊抢救且未转诊的其他临时外出就医人员享受待遇。

  七、异地转诊人员、异地急诊抢救人员医保待遇如何？

  1.异地转诊人员：异地就医住院支付比例按本市医保现行规定执行。门诊特定病种执行市内就医医保待遇标准，参保人员应按照本市就医规定选择异地联网直接结算定点医疗机构就医。普通门诊费用不予支付。异地转诊人员备案有效期内回本市就医的，执行市内就医医保待遇标准。

  2.异地急诊抢救人员：住院、门诊特定病种执行市内就医医保待遇标准。急诊抢救发生的普通门诊核准医疗费用，按住院比例支付，计入住院核准医疗费用累计；其他普通门诊费用不予支付。

  八、非急诊抢救且未转诊的其他临时外出就医人员医保待遇如何？

  非急诊抢救且未转诊的其他临时外出就医人员免备案，住院、门诊特定病种的起付标准、最高支付限额按市内标准执行，支付比例按市内标准相应降低20个百分点执行；普通门诊医疗费用不予支付。

  九、补办异地就医备案手续参保人员医保待遇如何？

  异地长期居住人员、异地转诊就医人员在异地就医出院结算前按规定补办异地就医备案的，当次住院医疗费用按已办理备案手续的医保待遇标准执行。

  十、参保人员如何异地就医直接结算？

  简单地说就是先备案、选定点、持码卡就医。

  一是先备案。参保人员异地就医前，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、珠海社保掌上办小程序或我市医保经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。

  二是选定点。参保人员完成异地就医备案后，在备案地开通的联网定点医疗机构均可享受住院费用直接结算服务。

  三是持码卡就医。参保人员在入院登记、出院结算和门诊结算时均需出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。联网定点医药机构对符合就医地规定门（急）诊、住院患者，提供合理、规范的诊治及医疗费用的直接结算服务。

  十一、异地就医直接结算基金支付政策是什么？

  异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行珠海市规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。简单地说就是就医地目录、参保地政策。市内和备案地同类别待遇的累计最高支付限额合并计算。

  例：广东省珠海市某退休职工，2022年7月1日在北京异地就医直接结算门诊慢特病费用。费用总额64.29元，基金支付50.16元。此笔费用共两个药，按照就医地目录支付范围具体为：甲类药品阿卡波糖片32.52元，全部符合基金支付范围；乙类药品瑞格列奈片31.77元，其中30.18元符合基金支付范围，1.59元为乙类先行自付。按照就医地支付范围，符合基本医保基金支付范围内费用共计32.52+30.18=62.7元，乙类先行自付金额1.59元，按照参保地的支付比例80%，基金支付62.7*80%=50.16元。