《梅州市职工基本医疗保险和生育保险办法》政策解读-社百网(社保100)

      为了健全我市医疗保障制度体系，保障职工基本医疗保险和生育保险参保人员的基本医疗保障权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国军人保险法》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《广东省职工生育保险规定》（粤府令第287号）等有关规定，结合本市实际，制定了《梅州市职工基本医疗保险和生育保险办法》（梅市府﹝2022﹞  号），以下简称《职工医保和生育保险办法》，自2023年1月1日起施行，有效期五年。现将有关内容解读如下：

  一、《职工医保和生育保险办法》修订的背景

  我市从2000年12月开始实施城镇职工基本医疗保险制度，政策制定已历时20多年。为进一步深化医疗保障制度改革，逐步消除省内各地待遇标准不一、政策碎片化问题，2022年国家、省相继出台文件，要求统一建立医疗保障待遇清单制度，对医保的基本制度、待遇政策、支付标准、筹资标准等以清单形式予以规范明确，我市从相关政策已不能适应国家和省的制度要求，有必要作出调整和完善。

  二、修订的法律法规政策依据

  （一）《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）

  （二）《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第287号）

  （三）《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）

  （四）《广东省医疗保障局 广东省财政厅 国家税务总局广东省税务局关于印发广东省基本医疗保险关系省内转移接续暂行办法的通知》（粤医保规〔2022〕6号）

  三、修订的主要内容

  《职工医保和生育保险办法》共47条，包括总则、基金筹集和管理、职工医保待遇、生育保险待遇、医疗费用结算、医药管理和监督、附则共七章内容，主要修订内容如下：

  （一）降低缴费基数和缴费比例。一是从上年度城镇非私营单位就业人员月平均工资调整为上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资；二是降低用人单位缴费比例。为减轻用人单位的缴费负担，进一步优化营商环境，用人单位缴费比例从6.3%调整为6%；三是降低灵活就业人员缴费标准。从上年度城镇非私营单位就业人员月平均工资调整为以个人申报的工资收入作为缴费基数。调整后，有效减轻低收入灵活就业人员的缴费负担。

  （二）逐年延长缴费年限。在本市现有年限（累计缴费年限满20年）政策的基础上，采取“逐步过渡、逐年延长”的办法进行逐年延长缴费年限。其中男职工从2023年至2028年每年增加1年、2029至2030年每年增加2年方式进行过渡，至2030年及之后，男职工累计最低缴费年限为30年；女职工从2023年起采取逐年增加1年，至2027年及之后，女职工累计最低缴费年限为25年。

  （三）保障退休人员待遇有效衔接。在《职工医保和生育保险办法》实施前已缴满规定年限的退休人员，不实行延长缴费年限，按规定享受退休人员待遇；《职工医保和生育保险办法》实施后达到法定退休年龄未缴满规定年限的参保人员，按月缴费期间享受在职人员医保待遇，不计发个人账户。

  （四）提高最高支付限额。职工医保基金年度最高支付限额从医保政策范围内11万元提高到职工医保实际支付限额15万元。累加职工大额医疗费用补助后，职工医保参保人最高支付限额达到70万元。

  （五）提高生育保险待遇。为贯彻实施三孩生育政策及配套支持措施，进一步提高了生育保险相关待遇保障。一是产前检查由定额支付提高为足额支付。参保人员已按规定办理产前检查选点手续后，在定点医疗机构发生的纳入生育保险报销范围的医疗费用，由职工医保统筹基金足额支付；二是符合生育保险报销范围的除产检外的分娩、计划生育等医疗费用，由定额补助调整为由足额支付，并将生育医疗费用纳入医保支付方式改革。

  （六）降低退休人员一次性缴费标准。从“上年度城镇非私营单位就业人员月平均工资为缴费基数，按规定的单位缴费比例以每年递增10%计算”调整为“以办理一次性缴费时本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数，按职工医保用人单位费率6%缴纳至规定的缴费年限。”有效减轻退休职工的缴费负担。

  （七）完善灵活就业人员中断缴费相关接续政策。由原有的中断缴费期间不享受医保待遇调整为：中断缴费3个月（含）以内的，可按规定办理中断缴费期间的职工医保费补缴手续，补缴后不设待遇等待期，缴费当月可享受职工医保待遇，中断缴费期间的待遇可按规定追溯享受；中断缴费超过3个月以上1年以内的，允许足额补缴中断缴费期间的职工医保费，可连续计算缴费年限但不享受中断缴费期间的职工医保待遇，从补缴次月起享受职工医保待遇；中断缴费超过1年以上的，不允许补缴中断缴费期间的职工医保费，重新缴费后可连续计算缴费年限，并在连续缴纳职工医保费满6个月后享受职工医保待遇。

  （八）规范清理医保政策。按省政策要求，全面清理规范超出省医保待遇清单范围的制度政策，婚检和地贫基因检测费用不符合医保基金支付范围，因此不再纳入医保支付范围。