嘉兴医保：如何区分自费和自付-社百网(社保100)

王爷爷是一名嘉兴退休职工，年初心脏病复发住进了浙一医院，各项检查加上手术前前后后住院医药费总额70825.43元，医保基金支付了46774.93元，自己现金承担24050.5元。

王爷爷的儿子看到出院结账单时很疑惑：不是说住院自付超过15000元，大病保险还会报销一部分的吗，但为什么结算单上只有统筹基金出的钱，大病保险都没报到钱？

咨询电话打来一查，这次住院费用中有9397.65元的自费项目，而这部分自费是不能累计进大病保险支付范围的，而在扣除了自费项目后，本次住院的自付部分合计14652.85元，还未达到大病保险基金支付标准。

王爷爷儿子之所以会有这样的疑问，主要是混淆了自付与自费的概念，错把自费也算进了纳入大病累计的自付部分。今天，我们来讲讲如何区分医保上的自费与自付~

一、对于嘉兴参保人哪些属于自费

1、丙类或非/离类这些不在医保目录范围内的项目

2、在医保目录范围内，但病人情况不符合该项目的限定支付条件或药品法定适应症

如：利妥昔单抗为抗肿瘤药。法定适应症（根据药品说明书）为：用于复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤的治疗；先前未经治疗的CD20阳性III-IV期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，患者应与化疗联合使用；CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤（DLBCL）应与标准CHOP化疗8个周期联合治疗。如果不属于以上病情用药，医保不予支付，属于自费。

3、超限价自费：超过项目医保支付价以上的部分

如：特殊病种门诊针对性中草药治疗费用，按每帖50元的最高支付标准纳入结算，超过50元/帖的部分，属于超限价自费。

4、年度内普通门（急）诊和药店购药最高支付限额[1]以上部分

职工医保年度内普通门（急）诊和药店购药统筹基金段报销部分最高支付限额为6000元；居民医保年度内普通门（急）诊和药店购药最高支付限额为2400元。超出最高支付限额部分属于自费。

二、对于嘉兴参保人哪些属于自付

1、乙类项目的先行自付部分

使用“乙类”项目发生的费用中先由个人自付3%～30%的先行自付部分。如：单价70元的浅表器官彩超检查(一个部位)需先由个人自付10%即7元、单价41.3元的小儿豉翘清热颗粒需先由个人自付3%即1.24元。

2、异地就医扣除的转外自付费用

以嘉兴市本级为例，未办理异地备案或办理跨省临时外出备案至嘉兴市域外医保定点医院就医需先行自付20%的转外自付费用；办理转院备案至市域外医保定点医院就医需先行自付10%的转外自付费用。

3、耗材超限额自付：超过耗材累计支付额度以上的部分

如：人工关节、人工股骨头、人工晶体、人工喉、人工血管、心脏起搏器、血管支架、非血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料，同一编号的此类材料，单项（包括国产、合资、进口）累计最高支付限额为3万元，超出3万元部分，属于超额自付。

4、年度内普通门（急）诊和药店购药起付标准[2]

职工医保普通门（急）诊和药店购药统筹基金段报销部分的起付标准：在职500元、退休300元（年度内计收一次，可多笔费用累计，社区卫生服务中心等基层医疗机构不设起付标准）。

5、年度内住院起付标准

参保人员住院起付标准：三级医院800元、二级医院500元、一级及以下医疗机构300元（年度内计收一次，多次住院或转院的，按最高等级医疗机构起付标准计收）。

6、居民医保年度内住院最高支付限额以上部分

居民医保年度内住院（含特病门诊）最高支付限额为20万元，超出最高支付限额部分属于自付。

7、医保范围内费用的个人承担部分

纳入医保报销范围内费用，经医保基金支付后的剩余费用。如：职工医保在基层卫生院就诊慢性病门诊，在统筹基金支付段报销比例为83%，剩余17%未报部分即为个人承担的自付部分。

注：一般情况下，普通门（急）诊和药店购药中的自付部分不能累计在大病保险、嘉兴大病无忧支付范围内。

[1]最高支付限额：是指可纳入统筹基金支付段报销的医疗总费用（不含自费和自付部分）的最高限额。

[2]起付标准：又称起付线，是指在统筹基金开始支付前，按规定应由参保人员个人承担的医疗费用额度（不含自费和自付部分）。