无锡市医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知

各市(县)医疗保障局，相关定点医药机构：

  为贯彻落实《省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(苏政办发〔2021〕108号)、《江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》(苏医保发〔2022〕46号)等文件要求，稳步提高门诊特殊病保障水平，切实减轻参保群众门诊医疗费用负担，结合我市实际，现就统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策通知如下：

  一、统一病种保障范围

  执行全省统一的基本医保门诊特殊病(以下简称门特)范围，包括：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核等8类20个病种(含治疗方式)以及儿童Ι型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症3个病种(具体病种见附件)。我市原门特病种不在全省统一的门特病种范围内的，不再作新增认定。

  二、统一待遇保障水平

  (一)明确保障范围

  严格执行国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准，符合基本医保政策范围内的门特治疗费用，均可纳入保障范围。与门特治疗无关的其他疾病门诊医药费用，不得纳入门特保障范围。

  (二)实行多层次保障

  对纳入门特保障范围的医疗费用，不设起付标准，合规医疗费用的医保基金支付比例：职工医保在职人员、退休人员和建国前老工人分别为97%、98.5%、99.1%，居民医保为社区医疗机构住院基金支付比例。有首诊定点机构的参保人员，未经首诊定点机构转诊,自行在其他医疗机构就医发生的门特保障范围内医疗费用，由个人先行自付20%后再按规定的比例报销。门特和住院共用职工医保或居民医保统筹基金年度医疗费用支付限额。

  医疗费用经基本医保统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定纳入职工大额医疗费用补助、大病保险、公务员医疗补助和医疗救助等范围。

  (三)做好待遇衔接

  为做好原有门诊特定药品保障待遇和门特病种待遇的衔接，将门诊特定药品纳入门特保障范围，实施与门特一致的基金支付比例，相关医疗费用经基本医保统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定纳入职工大额医疗费用补助、大病保险、公务员医疗补助和医疗救助等范围。其他支付政策和就医管理有关要求仍按锡医保服务〔2021〕25号的有关规定执行。

  为做好与罕见病用药保障机制的衔接，诺西那生钠注射液的个人先行自付比例调整为12%和阿加糖酶α注射用浓溶液的个人先行自付比例调整为17%。其他门诊特定药品的个人先行自付比例统一调整为25%。

  三、统一管理服务

  (一)规范病种认定

  参保人员应由相关定点医疗机构(以下简称“认定医院”)对应专科副主任以上医师，进行门特诊断和认定。门特认定标准、服务指南等将依据疾病临床路径和专家共识，另行制定完善并及时更新。部分病种采取定期复评机制，按我市原门特政策已认定为门特患者的，在规定的复评期限内可继续享受门特待遇。

  认定医院应将相关信息及时上传至医保信息系统备案。医保经办机构对享受门特待遇人员加强实名制管理，保障参保人员享受门特待遇。认定医院违规为参保人员办理门特的，参保人员发生的相应费用，医保基金不予支付，由认定医院承担。

  (二)加强就医管理

  经诊断认定后，首诊定点在社区医疗机构的居民医保参保人员，可由首诊机构视情办理长期转诊至一家符合条件的定点医疗机构;其他参保人员(含异地就医人员)应选择能够满足就医需要的一家符合条件的定点医疗机构作为本人门特定点治疗机构，原则上选定后一个医保结算周期内不得变更。门特服务机构范围由各级医保经办机构按规定适时进行调整公布。市区职工医保“器官移植术后抗排异治疗”的就医管理和支付政策按照锡医保服务〔2020〕23号和锡医保服务〔2020〕29号文件等现行规定执行。开展门特服务的定点医疗机构须对服务的患者建立台账，利用信息系统和其他有效手段详细记录患者的用药情况和病情变化情况，严格因病施治、合理用药，如有违反，将视情节轻重按规定进行处理。

  (三)支持便民服务

  充分发挥国家统一信息平台和处方流转平台的功能，支持符合条件的定点零售药店开展门特相关便民服务工作，参保人员凭选定医疗机构的流转处方、就医凭证，可按规定在定点零售药店配药并直接结算。

  (四)强化结算管理

  推进门诊费用医保支付方式改革，对开展门特服务的定点医疗机构实行按人头付费、门诊总额付费等支付方式改革，付费标准根据实际费用发生情况和基金运行情况另行制定。建立健全定点医药机构门诊费用预算管理，有效提升医保基金使用效率。

  四、有关工作要求

  (一)加强组织领导。各市(县)医保部门要科学规划、统筹安排，组织实施全市统一的门特政策，同步做好其他保障待遇的衔接和就医管理，加强对定点医药机构的政策宣传和经办指导，要做好基金运行和专项统计分析，防范化解基金运行风险。

  (二)强化基金监管。医保经办机构要将门特纳入定点医药机构协议管理范畴，加强对门特认定、医疗服务等行为的日常管理和监督检查。要完善智能监控知识库和规则库，将门特的诊断、检查、治疗、用药等纳入监控范围，同时探索建立异地门特费用的监测分析机制，对于参保人员在异地严重超常规剂量用药、长期高费用住院等异常行为，及时开展核实和异地协查工作。参保人员及定点医药机构应严格遵守门特管理相关规定，医保经办机构对参保人员经核实不符合认定条件的、有相关欺诈骗保以及其他违规行为的，取消门特待遇享受资格，涉及医疗机构的，不得开展门特认定工作;对违反相关规定的个人或定点医药机构按照《医疗保障基金使用监督管理条例》或定点医疗机构协议进行处理。

  (三)合理引导预期。要树立正确的舆论导向，积极宣传规范基本医疗保险门特保障政策的重要意义及相关要求，合理引导参保群众预期，营造良好社会氛围，平稳推进工作落实。

  五、其他

  本通知自2023年1月1日起实施。门特病种(对应治疗方式)原属我市职工医保门诊慢性病种的，同步调出门诊慢性病保障范围。以前有关规定与本通知不一致的，按本通知执行。

  无锡市医疗保障局

  2022年12月30日