《江西省门诊慢性病、特殊病医疗保障管理办法》政策解读

为推动建立更加公平适度的待遇保障机制，规范门诊慢性病、特殊病（以下简称门诊慢特病）管理，减轻参保人员门诊医疗费用负担，提高医保基金使用效率，进一步统一优化门诊慢特病经办流程，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2023〕24号）的有关规定，结合我省的实际情况，对全省门诊特殊慢性病进行统一规范，出台了《江西省门诊慢性病、特殊病医疗保障管理办法》（以下简称《办法》）。

《办法》共分8章28条，主要内容包括。

一是明确部门职责。《办法》明确省医疗保障行政部门负责建立健全门诊慢特病管理制度，各统筹区医疗保障行政部门负责门诊慢特病管理工作，细化制定门诊慢特病管理政策并组织实施。省医疗保障经办机构负责指导全省门诊慢特病经办服务与管理工作，做好省直参保职工医保门诊慢特病经办管理。各统筹区医疗保障经办机构负责本统筹地区参保职工和居民门诊慢特病经办工作。

二是统一全省病种目录。根据我省目前各统筹区病种数量种类差异较大的实际情况，按照统一病种管理，适当赋予各统筹区一定权限的原则，《办法》规定省医疗保障行政部门制定全省统一的《病种目录》，《病种目录》分为基本病种和拓展病种。其中基本病种全省统一，拓展病种由各统筹区根据基金承受能力，自行选择纳入。

三是统一认定管理。为统一全省各统筹区在门诊慢特病认定主体、申报材料、资格审核等方面的规定，方便患者高效便捷地申请门诊慢特病资格，《办法》规定省医疗保障行政部门制定全省统一的病种认定标准；参保人员可以向医保经办机构或者受医保经办机构委托的定点医疗机构提交门诊慢特病认定申请；同时，探索建立全省统一的门诊慢特病认定平台，实现门慢认定网上办、掌上办。

四是规范待遇享受。按照取消门诊慢特病起付线，提高报销比例，封顶线由各统筹区自行确定的原则，切实提高全省门诊慢特病的待遇，《办法》规定Ⅰ类、Ⅱ类门诊慢特病不设起付线，并按照就诊医疗机构住院报销比例执行；一个Ⅱ类或者多个Ⅱ类门诊慢特病年度基金最高支付限额由各统筹区医疗保障行政部门确定。

五是完善经办管理。为切实全面落实“省内无异地”政策，统一全省门诊慢特病经办管理服务，优化经办服务，进一步方便患者就医购药，有效提升参保人异地就医的便捷性和获得感，《办法》规定制定全省统一的门诊慢特病经办规程；患者可以自行选择符合条件的定点医疗机构就医购药，并凭处方在符合条件的定点零售药店购药。

六是加强监督管理。为进一步加强门诊慢特病常态化监管，《办法》规定各级医疗保障部门要探索推进医保药品追溯管理体系建设，规范定点医药机构和医保医师的诊疗行为，约束门诊慢特病患者的违规行为，对出现伪造医疗材料、倒卖药品等行为的明确可取消参保人员的门诊慢特病享受资格。